Luuk L. Westerhof, Master i Helsefremmende Arbeid: Klinisk spesialist i familieterapi: Sosionom: Godkjent veileder. For kontakt; kontakt@sponte.no www.terapi-samtaler.com
Abstrakt
Traumatiske belastninger i barndom og oppvekst kan medføre problemer med følelsesregulering, atferd, og somatiske tilstander i voksen alder. Stephen Porges Polyvagale teori kan hjelpe til å forstå mange av de symptomuttrykk som utviklingstraumatiserte mennesker kan vise til. Den Polyvagale teorien og verdien av den terapeutiske tilstedeværelse kan gi oss noen tanker om hva som er viktig i samvær med klienten i terapi. Terapi skal være et trygt sted til å snakke om det vanskeligste. Terapeutisk tilstedeværelse er en viktig determinant i endringsarbeid, en forutsetning til effektiv terapi. I en fungerende terapeutisk relasjon opplever klienten en aktivering av trygghet som en forutsetning til sosialt engasjement og regulering av nervesystemet. Gjennom denne reguleringen fremmes helse og optimale vilkår for vekst, utvikling og mer ønsket terapeutisk utfall. I denne artikkelen vil jeg først si noe om den polyvagale teorien; hva handler den om og hvorfor er den viktig i terapi? Så vil jeg gå videre å nevne noe importens av den terapeutiske kontekst, dets viktighet med tanke på terapeutisk tilstedeværelse og trygghet som forutsetninger for effektiv terapi.
Abstract
Traumatic stress in childhood and adolescence can lead to problems with emotion regulation, behavior, and somatic conditions in adulthood. Stephen Porge's Polyvagal theory can help to understand many of the symptoms that developmentally traumatized people can refer to. The Polyvagal theory and the value of the therapeutic presence can give us some thoughts about what is important in being with the client in therapy. Therapy should be a safe place to talk about the most difficult issues. Therapeutic presence is an important determinant in change work, a prerequisite for effective therapy. In a functioning therapeutic relationship, the client experiences an activation of security as a prerequisite for social engagement and regulation of the nervous system. Through this regulation, health and optimal conditions for growth, development and more desired therapeutic outcome are promoted. In this article I will first say something about the polyvagal theory; what is it about and why is it important in therapy? Then I will go on to mention something of the importance of the therapeutic context, its importance in terms of therapeutic presence and security as prerequisites for effective therapy.
Nøkkelord/Keywords
Terapi: Tilstedeværelse: Trygg: Relasjon: Polyvagal: Neurosepsjon.
Therapy: Presence: Safety: Relationship: Polyvagal. Neuroception.
Den polyvagale teorien
Den polyvagale teorien er et viktig bidrag til hvordan forskjellige prosesser og uttrykk kan forstås i terapi. Den polyvagale teorien kan hjelpe oss til å se hvordan det autonome nervesystemet innvirker på atferd. Den polyvagale teorien kan betraktes som en pedagogisk modell som gjør problemene til traumatiserte klienter mer forståelig for terapeuten (Ogden, Pain, & Fisher, 2006). Den polyvagale forståelsen kan egne seg til psykoedukasjon, i forhold til for eksempel, barnevern, sosialt arbeid, familieterapi, hvor man ofte i stor grad kommer i berøring med traumatiserte mennesker. Før i tiden hersket det en tanke om at det autonome nervesystemet besto av to antagonistiske deler (den høyre og venstre hemisfærer), den sympatiske og den parasympatiske og at de fungerte innenfor et slags balanseforhold (Porges, 2011). Det sympatiske nervesystemet er hjernens mobiliseringssystem, den hjelper et menneske til å handle, og forsvarer kroppen mot farer gjennom fight eller flight. Det parasympatiske nervesystemet er nervesystemets sosiale engasjementssystem, et engasjement koblet til opplevelse av trygghet (Porges, 2011). Det parasympatiske nervesystemet hjelper et menneske til å kunne co-regulere sine affekter innenfor kontekster av sosialt engasjement og opplevelse av trygghet. Det parasympatiske nervesystemet hjelper til at et menneske vil kunne regulere seg. Etter mange års forskning på nervesystemets utviklingshistorie presenterte Stephen Porges den polyvagale teorien (S. W. Porges, 1995). Teorien var revolusjonerende, og den gav en utvidet forståelse av hvordan det autonome nervesystemet påvirkes av sosialt samspill- og engasjement og hvordan neurosepsjon (en bevissthet uten hjelp av kognisjon og bevissthet) regulerer grunnleggende survival (overlevelses) reaksjoner i møte med farer og trusler i omgivelsene. Den polyvagale teorien viser til vagus nervens (se figur 1) funksjon og den sentrale regulerende rolle den spiller i forbindelsen mellom hjernen og visera (innvollene) ved hjelp av ulike typer fibre som kontrolleres av hver sin kjerne i hjernestammen, og som utgjør to ulike parasympatiske systemer. Stephen Porges (2011) snakker om den dorsal vagal pathway som har røtter til urgamle overlevelsesstrategier som kan sammenlignes med hvordan reptiler responderer på akutt trussel og fare. Den dorsale grenen er en ikke myelinet nervefibre og kalles av den grunn også for den vegetative vagus.
Figur 1. Vagus nerve
Evolusjonært oppsto den ventrale vagusgrenen med pattedyr og utviklet seg i takt med pattedyrenes behov for mer sofistikerte sosiale ferdigheter. Den ventrale vagusnerven består av myeliniserte nervefibre og mange kaller denne nerven for den Sosiale Vagus eller Vagusbremsen (Vagal break). Disse benevnelser henger sammen med systemets primære funksjon som regulator av primitive aktiveringstilstander gjennom sosial interaksjon (S. W. Porges, 2009). Det autonome nervesystemet består med andre ord av tre forskjellige systemer, nemlig den sympatiske og de to øvrige parasympatiske, som ifølge den polyvagale teorien aktiveres i en bestemt rekkefølge for å beskytte et menneske når den opplever fare eller trussel.
Co-Regulering
Mennesker blir født som sosiale skapninger, det ligger i vår natur å interagere med andre sosiale skapninger og danne sosiale relasjoner og engasjement (Cacioppo & Patrick, 2008; Nowland, Necka, & Cacioppo, 2018). En baby snur seg instinktivt til sin mor, den har et umettelig behov for å være tuned-inn i relasjonen med henne og andre sosiale skapninger. Den polyvagale teorien beskriver autonom trygghet som «selve fundamentet» for adekvat tilknytning (Simon & Porges, 2012). Gjennom co-regulering blir fundamentet for trygghet skapt og tilrettelegger dermed for sunn og adekvat tilknytning. Co-regulering skaper et fysiologisk platform for trygghet som støtter de psykologiske behov for trygghet og sosial engasjement. Co-regulering kan med det betraktes som selve hjerte til gode og sunne relasjoner. Mye kan oppleves truende og overveldende og terapeutens oppgave blir i slike tilfeller å regulere klientens tilstand og affekter (Cozolino, 2010; Nordanger et al., 2014). Terapeutens reguleringsstøtte innebærer at han er inntonet mot klientens somatiske og affektive tilstand, og søker etter muligheter for co-regulering for å gjenopprette opplevelse av trygghet og velvære (Tronick, 1982). Terapeutens oppgave er blant annet å bidra til at klienten holder seg innenfor sitt toleransevindu (A. N. Schore, 2000, 2002). Når et menneske har hatt mangel på adekvat co-regulering i barndom og oppvekst vil dette kunne bli synlig gjennom voksne relasjonsforhold. Traumatiske erfaringer kan medføre at individet opplever co-regulering som farlig noe som da vil forstyrre utviklingen av co-regulerende ferdigheter. Co-regulerende forbindelser skaper opplevelse av å høre til -sense of belonging- og trygghet. Forskning viser at co-regulering -reguleringsstøtte- er en viktig drivkraft for hjernens utvikling (Allan N. Schore; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005).
Det sosiale engasjementsystemet
Stephen Porges (2001) kaller den sosiale vagusnerven for det sosiale engasjementsystemet. Det sosiale engasjementssystem inngår i et nevrologisk nettverk som regulerer mye mer enn bare pust og hjerterate. Den ventral vagal nerven fyrer sammen med andre nerver og regulerer muskulatur i ansiktet, øyelokkbevegeleser, mellomøremuskulatur, og strupehodet. Ved stress reagerer de to vagussystemene hierarkisk ved å søke etter co-regulering innenfor et trygt sosial engasjement system. Om ikke dette forsvarssystemet fungerer tilstrekkelig vil «vagusbremsen» oppheves, og føre til at det sympatiske nervesystemet overtar regulering gjennom fight eller flight. Dersom forsvar via det sympatiske nervesystemet ikke strekker til vil den tredje forsvarssystemet aktiveres – den dorsal vagal pathway- den vegetative vagusen som vil sette en i en tilstand av kollaps og/eller shutdown – en opplevelse av å være paralysert, en tilstand hvor man ikke lengre vet hva som virkelig skjer; hjerteraten senkes ytterligere, pusten blir overfladisk, og bevisstheten kobler seg mer og mer ut.
Vagusbremsen
Vagusbremsen er vår biologiske pacemaker. Hvilepulsens aktivitet blir synlig ved at den sosiale vagusnerven demper den sympatiske nervesystemets innflytelse på sinusknuten og dermed bremser ned hjertefrekvensen (S. W. Porges, Doussard-Roosevelt, Stifter, McClenny, & Riniolo, 1999). Stridsberedskapen slås av, og individet faller til ro og blir mer tilgjengelig for sosial kontakt- og engasjement. Det parasympatiske nervesystemet kan øke hjertefrekvensen fra hvilemodus og opp til sinusnivå ved at den letter på vagusbremsen. Porges mener at et individ på denne måten kan oppnå et slags aktiveringsnivå uten å måtte engasjere det langt mer energikrevende sympatiske nervesystemet. Dette fremmer da en mer avbalansert aktivering og sosial interaksjon enn det er tilfelle med de sympatiske fight, flight, eller frysresponsene.
Det autonome stressresponshierarkiet
Den polyvagale teorien viser til den todelte vagusnerven og at det autonome nervesystemet består av tre ulike grener: den sympatiske og de to parasympatiske. Disse tre nervesystemer er hierarkisk ordnet i den forstand at det er en bestemt rekkefølge som aktiveres i utrygge situasjoner. Fra et fylogenetisk perspektiv vil det yngste nervesystem har forrang. Dette innebærer at det sist utviklede nervesystem, den sosiale Vagus som evolusjonært først kom med pattedyrene, er det som mobiliseres først. Individet forblir sosialt engasjert og vil være i stand til å regulere eventuelle opplevelser av trusler eller farer eller be om bistand fra andre.
Når faresituasjoner fremstår som mer komplisert, truende, og akutt, eller hvor sosialt engasjement ikke har den virkning man er i behov av, dempes vagusbremsen slik at det sympatiske nervesystemet kan overta kommando og mobilisere til handling. Cannon (Cannon, 1929) skriver at hos mennesker som har opplevd sterke traumatiske hendelser er den sympatiske fight, flight eller frysreaksjonen i høy grad involvert i individets reguleringsforsøk.
Når klienten over tid blir utsatt for alvorlige stressbelastninger, samtidig som at reguleringsstøtte uteblir, for eksempel ved overgrep, vold, eller omsorgssvikt, kan dette føre til en hyperfølsomhet i de subkortikale hjernestrukturer involvert i igangsettelsen av stressreaksjoner, som amygdala og HPA-aksen (hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen) (Teicher, Samson, Anderson, & Ohashi, 2016), som en underutvikling i områdene som skal regulere slike responser (McFarlane, 2010). Hos mennesker med traumehistorier rapporteres det regelmessig om sterke hyperaktiveringsreaksjoner, som uro, aggresjon, men også om hypoaktiveringsreaksjoner, som nummenhet, tomhetsfølelse, og avstengthet i forhold til omverden (Cloitre, 2009; Ogden et al., 2006).
Før Stephen Porges forskning ble kjent og anerkjent ble de parasympatiske stressresponsene mer eller mindre tilsidesatt av traumeforskning. Porges satt fokus på den vegetative vagus og hvordan den spiller inn som et forsvarssystem når det sympatiske forsvar ikke fungerer tilstrekkelig eller når et menneske befinner seg i kritiske truende eller farlige situasjoner – når et menneske for eksempel føler seg fanget «trapped» i en potensiell livstruende situasjon som han ikke kan flykte fra eller bekjempe.
I motsetning til den sympatiske frysresponsen, fører det parasympatiske immobiliseringssystemet til det Porges kaller for «kollaps». Med det mener han at åndedrett, puls, og muskeltonus dempes, bevissthetsnivået senkes og smerteterskelen heves (Porges, 2011). Kroppen oppleves som slapp, nummen, kvalm, apatisk, og ut av stand til å tenke klart. Denne tilstanden kan føre til alvorlig dissosiasjon. Porges skriver (Porges, 2011) at det er først når denne tilstanden inntrer at vi kan snakke om traumatisering i egentlig forstand. Altså, når et menneske utsettes for overveldende påkjenninger som han verken kan bekjempe eller flykte fra.
Den terapeutiske konteksten
Effektiv terapi betinger at klienten opplever konteksten som trygg. Han må føle seg ivaretatt og tatt på alvor av terapeuten. Disse kvalitetene har en regulerende effekt på nervesystemet. Den viktigste oppgave for en terapeut i møtet med klienten er å kunne promotere trygghet med et fokus på hvordan han er sammen med (…), hva gjør de sammen (…) når de møtes. Norcross (Norcross & Lambert, 2011) skriver at dette er signifikante momenter ved en terapeutisk prosess – konsistente prediktorer i effektiv terapeutisk endringsarbeid. Norcross og Lambert vektlegger at det ikke er så enkelt å legge fingeren på en spesifikk bestemt sted som garanterer suksess i terapi, mens Porges (2011) peker til trygghet som en nøkkelfaktor i effektiv terapi.
Forskning viser at hvordan det terapeutiske nærværet oppleves av klienten er en signifikant determinant i promotering av positive terapeutiske relasjoner og effektiv terapi (S. M. Geller, Greenberg, & Watson, 2010). Ved hjelp av den polyvagale forståelse viser Stephen Porges hvordan trygg tilstedeværelse i terapi fremmer gode forutsetninger for co-regulerende relasjoner (Stephen W. Porges, 2011). Geller & Porges (2014) skriver blant annet at når en terapeut er intonert med klienten på en reseptiv, respektfull, og trygg måte, vil dette sende neurofysiologiske signaler til resten av nervesystemet og utløse opplevelse av trygghet.
Det er når klienten føler seg møtt på en trygg måte av terapeuten, at hans nervesystem vil kunne oppleve homeostase, hans neurologi vil avgi signaler om at det er trygt å være sammen med (…) og kan dermed fasiliterer sosialt engasjement som et grunnlag for co-regulering og endring. Når klienten derimot sitter på tidligere erfaringer om at terapeuten ikke er intonert eller at effektene av traumer oppleves å spille seg ut på en utrygg måte i relasjon med terapeuten, vil det ikke hjelpe dersom konteksten tilsynelatende kan ha trygge trekk: klientens nervesystem vil ikke kunne oppfatte denne eventuelle tryggheten og heller søke seg til fight eller flight, nervesystemets sympatiske mobiliseringssystem som aktiveres når klienten opplever fravær av trygghet, perseptuell eller neuroseptisk. Persepsjon styres av bevissthet og kognisjon. Neurosepsjon derimot er en bevissthet uten hjelp av kognisjon og mental bevissthet (Porges, 2011). Psykiater Bessel van der Kolk har skrevet en book kalt; «The body Keeps the score». Denne tittel er en måte å uttrykke neurosepsjon på. Neurosepsjon er kroppens og nervesystemets ytringer om det internaliserte (…?) kroppen forteller fortellinger om det hodet ikke lengre kan ta vare på, dette skjer automatisk uten hjelp av kognisjon eller bevissthet – det bare skjer!
Når klienten i møtet med terapeuten ikke opplever samværet som trygg vil hans nervesystem blir (hypper)aktivert og kunne føre til et beredskap i den sympatiske delen av hjernen. Dette kan enten føre til forhøyd aktivitet med tanke på hvordan man kan fighte eller flight og i verste fall, paralyse og shutdown. Når klienten opplever shutdown er det den dorsal vagal pathway som er aktiv, den fremmer en tilstand av fullstendig ned- og avstenging, nevrologiens freeze funksjon.
Prosodi
Terapeutens prosodi (2011) spiller her en viktig rolle i de tilfeller hvor klienten opplever seg fullstendig fast frosset i sitt nervesystem. Prosodi er læren om språklydenes kvantitet, styrke, hørbarhet og tonehøyde. Dersom terapeuten evner å møte klienten på en rolig og trygg måte, vil det kunne aktivere det sosiale engasjement systemet og innbyr til sosial konneksjon- og engasjement ved hjelp av den ventrale (parasympatiske) delen av nervesystemet, og over tid bidrar til at klienten vil kunne føle seg trygg og regulert i den terapeutiske relasjonen. Det terapeutiske nærvær kan med andre ord være med på å åpne opp for gjensidige trygghetsgenerende prosesser mellom terapeut og klient, og fremme åpenhet, engasjement i tilblivelse av en effektiv terapeutisk prosess.
Relasjonell tilstedeværelse
Når terapeuten er til stede og engasjert med klienten kan dette aktivere en opplevelse av tilstedeværelse og trygghet. Slike opplevelser kan styrke den dyadisk terapeutiske relasjonen og fasilitere god terapi. Relasjonell tilstedeværelse kan hjelpe klienten i å oppleve en sterkere grad av tilknytning til terapeuten og prosessen (Shari M. Geller & Siegel, 2017). Når klient og terapeut blir mer tilstede og involvert med hverandre, åpner dette opp for et «I-Thou» (Buber & Smith, 1950) perspektiv, noe som er større enn det individuelle (Horwitz & Buber, 1978). Når terapeuten er sensitiv og har tilgang til klientens intersubjektive verden, vil dette gi en opplevelse av å være sammen om (…?) En slik opplevelse styrker den terapeutiske relasjonen og fremmer relasjonell synkronitet, noe som blir en del av klientens og terapeutens intersubjektive bevissthet (Johnsen et al., 2004; Stern, 2004). Disse intersubjektive bevisstheter er i berøring med og overlapper hverandre, og bidrar til at når den ene erfarer noe, så aktiverer det noe hos den andre (Bateson, 1972; Shari M. Geller & Siegel, 2017).
Terapeutisk tilstedeværelse er en form for å være sammen med klienten. En samværsform som for eksempel er med på å åpne-opp det låste og injiserer det terapeutiske systemet med kraft. En kraft som er med på å åpne opp klientens nervesystem noe som kan fasilitere sosialt engasjement og trygghet. For at klienten skal oppleve det trygt nok til å involvere seg i terapi betinger det at terapeuten hengir seg til den terapeutiske prosessen på en for klienten trygg og forutsigbar måte. En måte som gir signaler om varme, trygghet, oppriktighet, og engasjement. Gjennom en slik terapeutisk tilstedeværelse kan klienten, mer og mer, bli kjent med sitt eget nervesystem fra et tryggere ståsted.
Den terapeutiske praksis bør fasilitere samværsformer som kan oppleves av klienten som trygg og dermed føre til innbydende prosesser av ufarlig sosial engasjement og co-regulering (Porges, 2011). Co-regulering fremmes i det sosiale samspill der hvor trygghet blir en forutsetning for angst- og urodemping. Trygghet er dermed alltid relasjonelt betinget. Utvikling innenfor sosial engasjement betinger først og fremst en trygghet som dermed styrer kvaliteten av den terapeutiske prosessen.
Terapeutisk tilstedeværelse fremmer med andre ord en indre opplevelse av trygghet, og den er alltid koblet til det relasjonelle samspill og engasjement. Dette aktualiserer en nødvendighet for terapeuten til regelmessig å sjekke-ut med seg selv hvor han befinner seg med tanke på sitt eget nevrologiske kart. Er terapeuten selv ikke trygg i den terapeutiske prosessen er det viktig at han formidler dette. Klienten må kunne plassere de eventuelle tvetydige signaler som kan komme fra en ikke trygg terapeut slik at uro, usikkerhet, og frakobling fra den terapeutiske prosessen kan forebygges.
Åpenhet og transparens i den terapeutiske prosessen har en regulerende effekt på den terapeutiske relasjonen. Terapeutisk tilstedeværelse er i seg selv en terapiform som validerer og gyldiggjører klientens intersubjektivitet. Den terapeutiske tilstedeværelse kan bidra til at terapeuten evner å «bøye med» klienten på måter som gir opplevelse av ivaretagelse og oppriktig omsorg.
Med tanke på terapeutisk tilstedeværelse kan det være nyttig å tenke på fellesfaktorer som dannes i den terapeutiske prosessen. En opptatthet av hvordan de ulike terapeutiske egenskaper legger til rette for et slags terapeutisk handlingsgrunnlag og engasjement. Et engasjement som åpner opp for en diskusjon om hvordan terapeuten kan være sammen med klienten i terapi på en god og trygg måte. Terapeutens personlige egenskaper er hans relasjonelle kompetanse. Nærvær i den terapeutiske konteksten bør være preget og gjennomsyret av, emosjonell inntoning, empati, oppmerksomhet, anerkjennelse, og emosjonell og psykologisk støtte.
De fleste terapiformer besitter noe av disse nevnte egenskaper, og vi kan spørre oss hvordan disse virker sammen med ulike fellesfaktorer (Wampold, 2015). Opplevelse av trygghet i det terapeutiske tilstedeværelse består av en kobling mellom interaksjon og empati (Wampold, 2009; 2010; 2015). Wampold snakker om en empati som fester seg til klientens personlighet og symptombilde. Han spør seg selv, «hvorvidt empati er noe terapeuten tilbyr eller noe klienten bringer til terapeuten?» Dette handler vel om et både-og vil jeg tro? Det som dog er viktig å huske på, er at uansett terapiform eller retning, så har empati en positiv dempende effekt på klientens nervesystem og står dermed sentralt i tilblivelse av sosial engasjement og promotering av trygghet.
Det at terapeuten evner å «bøye sammen med» ... klienten er en viktig forutsetning for å kunne fange opp hva som foregår i «nuet» i den terapeutiske relasjonen. Terapeutisk tilstedeværelse handler i høy grad om evne til å være inntonet fra øyeblikk-til-øyeblikk (Shotter, 2015). Å være inntonet i øyeblikket fyller noe viktige terapeutiske krav:
· For det første vil klienten føle seg mer ivaretatt, sett, hørt, og tatt på alvor, noe som vil ha en dempende effekt på nervesystemet og kunne promotere regulering, et sosialt engasjement rotet i en opplevelsen av trygghet. Den dyadiske kommunikasjonen mellom nervesystemene vil fremme utvikling og vekst.
· For det andre kan den terapeutiske tilstedeværelse sette terapeuten i stand til å kjenne på hva klienten bærer på, noe som kan fasilitere mer adekvate responser i forhold til hvordan klienten kan hjelpes. Kvaliteten av den terapeutiske tilstedeværelse er relasjonell kondisjonert og betinget. Når klienten opplever at terapeuten er med han, resonerer med han, så vil det kunne hjelpe klienten til å bli mer til stede i den terapeutiske prosessen på en for han trygg måte. Klienten vil kunne profitere på at han opplever terapeuten som en trygg og forutsigbar person som vandrer med han. Denne gjensidigheten i den terapeutiske prosessen speiler nervesystemets evne til å bære klienten i kontekster av tilstedeværelse uten at kroppens mobiliserings- eller immobiliseringssystem aktiveres.
Terapeutisk tilstedeværelse berører både terapeutens og klientens nervesystem på en slik måte at det initierer oscillerende bevegelser -frem og tilbake- og som kan bidra til utvidelse av «å tåle mer.» Daniel Stern (Stern, 2004) snakker om, at et slikt samvær støtter en intersubjektiv bevissthet om å dele med hverandre fra et felles emosjonelt landskap og at det bidrar til økt opplevelse av trygghet og terapeutisk endring. Terapeutisk tilstedeværelse kan gi et grunnlag for vekst for både terapeut, klient, og den terapeutiske relasjonen. Den terapeutiske tilstedeværelse hviler i høy grad på terapeutens evne til å ivareta seg selv. Klienten føler seg hørt, sett, forstått, og trygg når han nevrologisk erfarer en trygghet i tilstedeværelse med terapeuten (S. W. Porges et al., 2014).
Tilstedeværelse – en forutsetning for effektiv terapi
Terapeutens evne til tilstedeværelse kan fremme opplevelse av trygghet, med positive implikasjoner for den terapeutiske prosessen. En terapeut som oppleves som stabil, trygg, og til stede vil kunne fungere som en stabilisator og dermed betydelig influere opplevelse av trygghet i terapien. Opplevelse av tilstedeværelse krever en gjensidig kommunikasjonsutveksling mellom klientens og terapeutens nervesystemer og kroppsspråk (Porges, 2011). Spørsmålet blir, hvordan vises disse utvekslingene seg i en terapeutisk prosess? Terapeuten bør primært prioritere å være inntonet i hvor klienten befinner seg, i forkant av den terapeutiske samtalen, han må være i «nuet» for å kunne møte klientens behov i nuet. Klienten må kunne føle seg trygg, nevrologisk, fysiologisk, og emosjonell før han kan involvere seg i en krevende terapeutisk prosess (Cozolino, 2016; S. W. Porges, 2006; Stephen W. Porges, 2011). Trygg terapeutisk tilstedeværelse i prosessen kan føre til mer prefererte terapeutiske resultater (Shari M. Geller & Greenberg, 2012; S. M. Geller et al., 2010):
- For det første vil klienten kunne bli mer mottagelig for terapeutens innspill der han ikke trenger å bruke så mye krefter på å være i forsvar.
- For det andre vil klientens nervesystem kunne roe seg ned når han er i resonans med terapeuten. Når terapeuten oppleves som rolig, avbalansert, forutsigbar, og til stede vil det kunne fremme en trygg samværsform hvor klient og terapeut kan snakke om (…?)
- For det tredje vil terapeutens tanker om hva som kan være hensiktsmessig bli mer synkron med hvor klienten befinner seg.
Opplevelse av trygghet kan styrke klienten i den terapeutiske relasjonen. Trygghet skapes gjennom Co-regulering og en genuin terapeutisk tilstedeværelse i relasjonen som regulerer det emosjonelle og det fysiologiske (Cozolino, 2006). Opplevelse av inntonet tilstedeværelse har nevrologiske implikasjoner. Det å oppleve tilstedeværelse og trygghet i det sosiale samspill virker regulerende og stabiliserende på klientens og terapeutens nervesystem. Fra et klinisk ståsted betyr dette at terapeutens regulerte tilstand vil ha en regulerende effekt på klienten (Shari M. Geller & Siegel, 2017). En motsatt effekt vil kunne oppstå dersom terapeuten ikke fremstår som trygg, varm, til stede, og regulert. I slike tilfeller vil klienten kunne føle seg utrygg og dermed i fare for å bli deregulert. Når terapeuten fremstår som utydelig eller uforutsigbar kan klienten emosjonelt bli overmannet av frykt for å bli overlatt til seg selv når det virkelig gjelder.
Trygghet – en relasjonell kommunikasjonsform
Den polyvagale teorien tar utgangspunkt i evolusjonsteorien. Den setter fokus på menneskets kompliserte nervesystem og at den ikke bare består av to antagonistiske hjernedeler. Stephen Porges introduserer oss for en tredje nerve som går forbi individets fight, flight og immobiliseringssystem, nemlig, den parasympatiske sosiale engasjement system (Porges, 1995; 2011). Fight eller flight funksjonen til det autonome nervesystem er avhengig av sympatisk aktivering. Trygghet ligger i et håp om at på tross av tidligere traumatiske erfaringer så er det de nye erfaringer som kan være med på å omskape nervesystemet. Den kan regulere et menneskets nevrologi slik at han kan vende tilbake i sitt toleransevindu (Siegel, 2012). Akkurat som en baby strekker klientens nervesystem seg ut etter sosial engasjement, kontakt, co-regulering, og beskyttelse. Polyvagal teori gir terapeuten en neurofysiologisk forståelsesramme som kan hjelpe han til å forstå hvorfor klienten handler slik han gjør. Terapeuten kan ved hjelp av den polyvagale lens forstå, at klientens handlinger ikke bestandig er gjennomtenkt, men kan være automatisk og adaptiv, iverksatt av det autonome nervesystemet utenfor klientens kognisjon og bevissthet -neurosepsjon. Det er med andre ord ikke gitt at det tas kognitive valg med tanke på atferd. Det kan vel så godt handle om mer autonome prosesser og bevegelser som tjener til beskyttelse. Enhver respons er en handling som tjener til overlevelse.
Terapeuter som regelmessig jobber med klienter som har opplevd traumatiske hendelser kan falle i grøften til å anta, at effektiv terapi henger sammen med å kunne forstå (…?) Persepsjon blir mer viktig enn neuroseptisk realitet. Det er den personlige persepsjonen, ikke de aktuelle fakta ved en traumatisk opplevelse, som skaper posttraumatiske implikasjoner/konsekvenser. Før at hjernen kan danne seg en mening med en hendelse, har det autonome nervesystemet allerede kartlagt omverden og initiert en adaptiv overlevelsesrespons. Neurosepsjon kommer foran persepsjon. Fra et polyvagal ståsted, bør terapeuten være observant på hva som har hendt, men ikke nødvendigvis for å forstå detaljer av hendelsen, men mer for å lære hvordan det autonome responssystemet fungerer. Klientens nåværende tilstand kan tilbakeføres og forstås som noe som ligger nedfelt i hans autonome responshistorikk.
Hensikten med terapi blir å engasjere ressursene i den ventrale vagusnerven i et forsøk på å finne den nødvendige støtte til prososial atferd ved hjelp av det sosiale engasjement systemet (S. W. Porges, 2009). Det er gjennom sosial interaksjon- og engasjement at klienten kan oppleve muligheter for trygghet. I terapi bør det derfor skapes forhold som støtter fysiologiens behov for å føle seg trygg. Opplevelse av trygghet er dermed knyttet til det sosiale engasjement systemet. Aktivt sosial engasjement blir dermed en nødvendig forutsetning i terapi. Dersom klienten ikke er trygg med terapeuten vil han kronisk befinne seg i en posisjon hvor han skanner omgivelsene for fare og kontinuerlig være i forsvar (Porges, 2011). Det er når klienten befinner seg i kontakt med den ventrale vagus og opplever en neuroseptisk trygghet, at muligheter for endring kan bli til. Klienten kan kun ha overskudd til å være opptatt med endring når han opplever terapeuten trygt tilkoblet den vagal ventrale pathway. Dersom klienten føler seg fanget «trapped», og ikke kan flykte fra opplevd overhengende fare blir han trukket ned til den dorsal vagal pathway – shutdown, handlingslammelse, og sosial desengasjert. Å være tilknyttet sosialt er et biologisk imperativ og terapeutens atferd og prosodi bør direkte være med på å sende signaler av trygghet, en innbydelse til sosial kontakt- og engasjement.
Avsluttende tanker
Stephen Porges Polyvagal Teori kan hjelpe oss til å forstå klientens følelses- og atferds uttrykk. Det kan hjelpe terapeuten i å få en utvidet forståelse for hvordan han kan utvise omsorg og trygg behandling. Den Polyvagale Teorien kan også betraktes som høyt heuristisk i det kliniske arbeidet. Heurisme er en fremgangsmåte eller strategi som for eksempel en terapeut kan ta i bruk for å øke mulighetene til å løse en oppgave. Porge’s Polyvagale Teori har sitt utgangspunkt i utviklingslære (evolusjon) og gir oss tre «forsvarssystemer» som skal beskytte mennesket mot trusler og potensiell livsfare: det sosiale engasjement systemet: mobiliseringssystemet: immobiliseringssystemet (Porges & Furman, 2011). Den Polyvagale Teorien kan i lys av Daniel Stern’s toleransevindu hjelpe oss til å forstå hvordan vagusbremsen i samspill med det sosiale engasjement system regulerer klienten slik at han holder seg innenfor sitt toleransevindu (Nordanger & Braarud, 2011; 2017). Den Polyvagale Teorien er opptatt av koblingen mellom hjernestammen og resten av kroppen. Den viser til den dyadiske forbindelse som påvirker hjernen ved at den gir informasjon om hva som foregår i visera og andre organer, og om hvordan kroppens fysiologi har innvirkning på hvordan hjernen fungerer (Porges, 2009a). Ved hjelp av speilnevroner, befinner vi oss kontinuerlig i en resiproke fornyelsesprosess av våre hjerner, og hvordan vi kontinuerlig søker etter tilknytning, trygghet, og sosial engasjement med hverandre. Den Polyvagale Teorien beskriver hvordan mennesker på en trygg og støttende måte knytter seg til hverandre, og former hverandre. Menneskets nevrologiske system foretrekker å være i den ventral vagal parasympatiske system, det sosiale engasjement system, de viktigste forutsetninger for å kunne koble seg til hverandre. Disse pathways er aktiv inntil det oppstår et behov for adaptiv handling mot sympatisk aktivering eller den dorsal vagal sympatiske kollaps respons i forhold til opplevelse av trussel eller fare som enten erfares innvendig, utvendig, eller begge deler.
Det er preferanse for sosial engasjement, som gjør at vi «lener» mot hverandre, vi søker etter varme og trygge relasjoner. Når trygghet oppleves som reell vil systemet bidra til frem fostring av tilknytning, og sosial engasjement. Vi speiler kontinuerlig tilstanden av hverandres autonome nervesystem gjennom prosodi i vår stemme. Denne kommunikasjonsformen blir gjensidig omfavnet av dem som vi er i sosial samspill med, og aktualiserer dermed opplevelse av trygghet.
Å være i en ventral tilstand er ikke noe man kan tvinge frem. Et hvert forsøk på å tvinge frem en ventral opplevelse vil også medføre sympatisk aktivering – vår kropp bærer på en visdom, neurosepsjon - kroppens iboende visdom som kognisjon og bevissthet ikke har tilgang til. Stephen Porges kom med begrepet Neurosepsjon, som et uttrykk for systemets kraftfulle prosesser som er i bevegelse når den skanner omgivelsene for trygghet og farer. Dette til motsetning for persepsjon, som handler om bevisste erfaringer som skapes ved hjelp av kognisjon og mental bevissthet.
Neurosepsjon bidrar til at systemet regulerer seg og setter et menneske i stand til å møte farer og trusler på en adaptiv måte. Neurosepsjon hjelper et menneske til å bevege seg ut-og-inn av tilknytning og sosial engasjement og speiler dermed ikke vårt moralske karakter – det handler om automatisk adaptering av indre tilstander og ytre forhold av trygghet, og som melder seg fra øyeblikk-til-øyeblikk.
Det som forvansker effektiv adaptering, er antagelse om at et menneske frakobler seg bevisst det sosiale engasjement systemet. En bevissthet om at det ikke handler om bevisste valg, men mer om neuroseptiske prosesser, kan medvirke til gjenopprettelse av naturlig tilstedeværelse. Alt det terapeuten kan tilby og som er med på å løfte skam besitter et potensial til å åpne dører til sosial konneksjon, engasjement, og legedom. De fysiologiske endringer som henger sammen med oppløsningen av skam, for eksempel øyekontakt, dypere pust, åpning av brystkasse og skuldre- er alle tegn på at den ventrale pathway er aktivert og åpner for co-regulering.
Essensen til trauma har sammenheng med opplevelse av å være alene når man har det som verst, det handler ikke om hendelsen i seg selv (Badenoch, 2017). Å bli beveget ut av det ventrale og inn i det som representerer farer vil kunne føre til at et menneske føler seg frakoblet det sosiale engasjement og isolert. Når vi blir møtt med forståelse uten subjektiv opplevelse av å bli dømt, at skam og deregulering kan ta en annen vending som mer gir en opplevelse av økt trygghet, aksept, og sosial konneksjon, fellesskap, og som dermed aktiverer individets sosiale engasjement system. På denne måten kan et menneske erfare lindring av opplevelse av ensomhet. Det er dette som gir god behandling, nemlig at trygghet «er» behandling!
Referanser
Bateson. (1972). Steps to an ecology of mind : collected essays in anthropology, psychiatry, evolution and epistemology. San Francisco, Calif: Chandler.
Badenoch, B. (2017). The heart of trauma. New York, NY: Norton
Buber, M., & Smith, R. G. (1950). I and thou. Edinburgh: T. & T. Clark.
Cacioppo, J. T., & Patrick, W. (2008). Loneliness : human nature and the need for social connection (1st ed.). New York: W.W. Norton.
Cannon, W. B. (1929). Bodily changes in pain, hunger, fear and rage; an account of recent researches into the function of emotional excitement (2d ed.). New York, London,: D. Appleton and Company.
Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: a review and critique. CNS Spectr, 14(1 Suppl 1), 32-43.
Cozolino, L. J. (2006). The neuroscience of human relationships : attachment and the developing social brain (Second edition. ed.).
Cozolino, L. J. (2010). The neuroscience of psychotherapy : healing the social brain (2nd ed.). New York: W.W. Norton & Co.
Cozolino, L. J. (2016). Why therapy works : using our minds to change our brains (First edition. ed.). New York: W.W. Norton & Company.
Geller, S. M., & Greenberg, L. S. (2012). Therapeutic presence : a mindful approach to effective therapy. Washington, District of Columbia: American Psychological Association.
Geller, S. M., Greenberg, L. S., & Watson, J. C. (2010). Therapist and client perceptions of therapeutic presence: the development of a measure. Psychother Res, 20(5), 599-610. doi:10.1080/10503307.2010.495957
Geller, S. M., & Siegel, D. J. (2017). A practical guide to cultivating therapeutic presence.
Horwitz, R., & Buber, M. (1978). Buber's way to I and thou : an historical analysis and the first publication of Martin Buber's lectures Religion als Gegenwart. Heidelberg: Schneider.
Johnsen, A., Sundet, R., Torsteinsson, V. W., Stern, D., Enderud, S., & ProQuest (Firm). (2004). Self in relationships : perspectives on family therapy from developmental psychology. London ; New York: Karnac.
Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy (Chic), 48(1), 4-8. doi:10.1037/a0022180
Nordanger, D. O., Breivik, K., Haugland, B. S., Lehmann, S., Maehle, M., Braarud, H. C., & Hysing, M. (2014). Prior adversities predict posttraumatic stress reactions in adolescents following the Oslo Terror events 2011. Eur J Psychotraumatol, 5. doi:10.3402/ejpt.v5.23159
Nowland, R., Necka, E. A., & Cacioppo, J. T. (2018). Loneliness and Social Internet Use: Pathways to Reconnection in a Digital World? Perspect Psychol Sci, 13(1), 70-87. doi:10.1177/1745691617713052
Ogden, P., Pain, C., & Fisher, J. (2006). A sensorimotor approach to the treatment of trauma and dissociation. Psychiatr Clin North Am, 29(1), 263-279, xi-xii. doi:10.1016/j.psc.2005.10.012
Porges, S. W. (1995). Orienting in a defensive world: mammalian modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory. Psychophysiology, 32(4), 301-318. doi:10.1111/j.1469-8986.1995.tb01213.x
Porges, S. W. (2006). Asserting the role of biobehavioral sciences in translational research: the behavioral neurobiology revolution. Dev Psychopathol, 18(3), 923-933. doi:10.1017/s0954579406060457
Porges, S. W. (2009). The polyvagal theory: new insights into adaptive reactions of the autonomic nervous system. Cleve Clin J Med, 76 Suppl 2, S86-90. doi:10.3949/ccjm.76.s2.17
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory : neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation (1st ed.). New York: W.W. Norton.
Porges, S. W., Bazhenova, O. V., Bal, E., Carlson, N., Sorokin, Y., Heilman, K. J., . . . Lewis, G. F. (2014). Reducing auditory hypersensitivities in autistic spectrum disorder: preliminary findings evaluating the listening project protocol. Front Pediatr, 2, 80. doi:10.3389/fped.2014.00080
Porges, S. W., Doussard-Roosevelt, J. A., Stifter, C. A., McClenny, B. D., & Riniolo, T. C. (1999). Sleep state and vagal regulation of heart period patterns in the human newborn: an extension of the polyvagal theory. Psychophysiology, 36(1), 14-21. doi:10.1017/s004857729997035x
Schore, A. N. The development of the unconscious mind (First edition. ed.).
Schore, A. N. (2000). Attachment and the regulation of the right brain. Attach Hum Dev, 2(1), 23-47. doi:10.1080/146167300361309
Schore, A. N. (2002). Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttraumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry, 36(1), 9-30. doi:10.1046/j.1440-1614.2002.00996.x
Shotter, J. (2015). Bevægelige verdener : prospektive begreber til situerede sociale undersøgelser (1. udgave. ed.): Mindspace : sælges på internettet.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind : how relationships and the brain interact to shape who we are (2. ed.). New York: Guilford Press.
Simon, R., & Porges, S. W. (2012). Understanding polyvagal theory : emotion, attachment and self-regulation Counseling and therapy in video, volume 3 (pp. 60 min.). Retrieved from https://login.revproxy.brown.edu/login?url=http://www.aspresolver.com/aspresolver.asp?CTIV;2287050 Access online version; access limited to Brown University users
Stern, D. (2004). Det nuværende øjeblik i psykoterapi og hverdagsliv. Kbh.: Danmarks Blindebibliotek.
Teicher, M. H., Samson, J. A., Anderson, C. M., & Ohashi, K. (2016). The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity. Nat Rev Neurosci, 17(10), 652-666. doi:10.1038/nrn.2016.111
Tronick, E. (1982). Social interchange in infancy : affect, cognition, and communication. Baltimore: University Park Press.
van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stress, 18(5), 389-399. doi:10.1002/jts.20047
