Polyvagal Teori, Trygghet, og Tilstedeværelse i Terapi

Luuk L. Westerhof, Master i Helsefremmende Arbeid: Klinisk spesialist i familieterapi: Sosionom: Godkjent veileder. For kontakt; kontakt@sponte.no www.terapi-samtaler.com

Abstrakt

Traumatiske belastninger i barndom og oppvekst kan medføre problemer med følelsesregulering, atferd, og somatiske tilstander i voksen alder. Stephen Porges Polyvagale teori kan hjelpe til å forstå mange av de symptomuttrykk som utviklingstraumatiserte mennesker kan vise til. Den Polyvagale teorien og verdien av den terapeutiske tilstedeværelse kan gi oss noen tanker om hva som er viktig i samvær med klienten i terapi. Terapi skal være et trygt sted til å snakke om det vanskeligste. Terapeutisk tilstedeværelse er en viktig determinant i endringsarbeid, en forutsetning til effektiv terapi. I en fungerende terapeutisk relasjon opplever klienten en aktivering av trygghet som en forutsetning til sosialt engasjement og regulering av nervesystemet. Gjennom denne reguleringen fremmes helse og optimale vilkår for vekst, utvikling og mer ønsket terapeutisk utfall. I denne artikkelen vil jeg først si noe om den polyvagale teorien; hva handler den om og hvorfor er den viktig i terapi? Så vil jeg gå videre å nevne noe importens av den terapeutiske kontekst, dets viktighet med tanke på terapeutisk tilstedeværelse og trygghet som forutsetninger for effektiv terapi.

Abstract

Traumatic stress in childhood and adolescence can lead to problems with emotion regulation, behavior, and somatic conditions in adulthood. Stephen Porge's Polyvagal theory can help to understand many of the symptoms that developmentally traumatized people can refer to. The Polyvagal theory and the value of the therapeutic presence can give us some thoughts about what is important in being with the client in therapy. Therapy should be a safe place to talk about the most difficult issues. Therapeutic presence is an important determinant in change work, a prerequisite for effective therapy. In a functioning therapeutic relationship, the client experiences an activation of security as a prerequisite for social engagement and regulation of the nervous system. Through this regulation, health and optimal conditions for growth, development and more desired therapeutic outcome are promoted. In this article I will first say something about the polyvagal theory; what is it about and why is it important in therapy? Then I will go on to mention something of the importance of the therapeutic context, its importance in terms of therapeutic presence and security as prerequisites for effective therapy.

Nøkkelord/Keywords

Terapi: Tilstedeværelse: Trygg: Relasjon: Polyvagal: Neurosepsjon.

Therapy: Presence: Safety: Relationship: Polyvagal. Neuroception.

Den polyvagale teorien

Den polyvagale teorien er et viktig bidrag til hvordan forskjellige prosesser og uttrykk kan forstås i terapi. Den polyvagale teorien kan hjelpe oss til å se hvordan det autonome nervesystemet innvirker på atferd. Den polyvagale teorien kan betraktes som en pedagogisk modell som gjør problemene til traumatiserte klienter mer forståelig for terapeuten (Ogden, Pain, & Fisher, 2006). Den polyvagale forståelsen kan egne seg til psykoedukasjon, i forhold til for eksempel, barnevern, sosialt arbeid, familieterapi, hvor man ofte i stor grad kommer i berøring med traumatiserte mennesker. Før i tiden hersket det en tanke om at det autonome nervesystemet besto av to antagonistiske deler (den høyre og venstre hemisfærer), den sympatiske og den parasympatiske og at de fungerte innenfor et slags balanseforhold (Porges, 2011). Det sympatiske nervesystemet er hjernens mobiliseringssystem, den hjelper et menneske til å handle, og forsvarer kroppen mot farer gjennom fight eller flight. Det parasympatiske nervesystemet er nervesystemets sosiale engasjementssystem, et engasjement koblet til opplevelse av trygghet (Porges, 2011). Det parasympatiske nervesystemet hjelper et menneske til å kunne co-regulere sine affekter innenfor kontekster av sosialt engasjement og opplevelse av trygghet. Det parasympatiske nervesystemet hjelper til at et menneske vil kunne regulere seg. Etter mange års forskning på nervesystemets utviklingshistorie presenterte Stephen Porges den polyvagale teorien (S. W. Porges, 1995). Teorien var revolusjonerende, og den gav en utvidet forståelse av hvordan det autonome nervesystemet påvirkes av sosialt samspill- og engasjement og hvordan neurosepsjon (en bevissthet uten hjelp av kognisjon og bevissthet) regulerer grunnleggende survival (overlevelses) reaksjoner i møte med farer og trusler i omgivelsene. Den polyvagale teorien viser til vagus nervens (se figur 1) funksjon og den sentrale regulerende rolle den spiller i forbindelsen mellom hjernen og visera (innvollene) ved hjelp av ulike typer fibre som kontrolleres av hver sin kjerne i hjernestammen, og som utgjør to ulike parasympatiske systemer. Stephen Porges (2011) snakker om den dorsal vagal pathway som har røtter til urgamle overlevelsesstrategier som kan sammenlignes med hvordan reptiler responderer på akutt trussel og fare. Den dorsale grenen er en ikke myelinet nervefibre og kalles av den grunn også for den vegetative vagus.

Figur 1. Vagus nerve

Evolusjonært oppsto den ventrale vagusgrenen med pattedyr og utviklet seg i takt med pattedyrenes behov for mer sofistikerte sosiale ferdigheter. Den ventrale vagusnerven består av myeliniserte nervefibre og mange kaller denne nerven for den Sosiale Vagus eller Vagusbremsen (Vagal break). Disse benevnelser henger sammen med systemets primære funksjon som regulator av primitive aktiveringstilstander gjennom sosial interaksjon (S. W. Porges, 2009). Det autonome nervesystemet består med andre ord av tre forskjellige systemer, nemlig den sympatiske og de to øvrige parasympatiske, som ifølge den polyvagale teorien aktiveres i en bestemt rekkefølge for å beskytte et menneske når den opplever fare eller trussel.

Co-Regulering

Mennesker blir født som sosiale skapninger, det ligger i vår natur å interagere med andre sosiale skapninger og danne sosiale relasjoner og engasjement (Cacioppo & Patrick, 2008; Nowland, Necka, & Cacioppo, 2018). En baby snur seg instinktivt til sin mor, den har et umettelig behov for å være tuned-inn i relasjonen med henne og andre sosiale skapninger. Den polyvagale teorien beskriver autonom trygghet som «selve fundamentet» for adekvat tilknytning (Simon & Porges, 2012). Gjennom co-regulering blir fundamentet for trygghet skapt og tilrettelegger dermed for sunn og adekvat tilknytning. Co-regulering skaper et fysiologisk platform for trygghet som støtter de psykologiske behov for trygghet og sosial engasjement. Co-regulering kan med det betraktes som selve hjerte til gode og sunne relasjoner. Mye kan oppleves truende og overveldende og terapeutens oppgave blir i slike tilfeller å regulere klientens tilstand og affekter (Cozolino, 2010; Nordanger et al., 2014). Terapeutens reguleringsstøtte innebærer at han er inntonet mot klientens somatiske og affektive tilstand, og søker etter muligheter for co-regulering for å gjenopprette opplevelse av trygghet og velvære (Tronick, 1982). Terapeutens oppgave er blant annet å bidra til at klienten holder seg innenfor sitt toleransevindu (A. N. Schore, 2000, 2002). Når et menneske har hatt mangel på adekvat co-regulering i barndom og oppvekst vil dette kunne bli synlig gjennom voksne relasjonsforhold. Traumatiske erfaringer kan medføre at individet opplever co-regulering som farlig noe som da vil forstyrre utviklingen av co-regulerende ferdigheter. Co-regulerende forbindelser skaper opplevelse av å høre til -sense of belonging- og trygghet. Forskning viser at co-regulering -reguleringsstøtte- er en viktig drivkraft for hjernens utvikling (Allan N. Schore; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005).

Det sosiale engasjementsystemet

Stephen Porges (2001) kaller den sosiale vagusnerven for det sosiale engasjementsystemet. Det sosiale engasjementssystem inngår i et nevrologisk nettverk som regulerer mye mer enn bare pust og hjerterate. Den ventral vagal nerven fyrer sammen med andre nerver og regulerer muskulatur i ansiktet, øyelokkbevegeleser, mellomøremuskulatur, og strupehodet. Ved stress reagerer de to vagussystemene hierarkisk ved å søke etter co-regulering innenfor et trygt sosial engasjement system. Om ikke dette forsvarssystemet fungerer tilstrekkelig vil «vagusbremsen» oppheves, og føre til at det sympatiske nervesystemet overtar regulering gjennom fight eller flight. Dersom forsvar via det sympatiske nervesystemet ikke strekker til vil den tredje forsvarssystemet aktiveres – den dorsal vagal pathway- den vegetative vagusen som vil sette en i en tilstand av kollaps og/eller shutdown – en opplevelse av å være paralysert, en tilstand hvor man ikke lengre vet hva som virkelig skjer; hjerteraten senkes ytterligere, pusten blir overfladisk, og bevisstheten kobler seg mer og mer ut.

Vagusbremsen

Vagusbremsen er vår biologiske pacemaker. Hvilepulsens aktivitet blir synlig ved at den sosiale vagusnerven demper den sympatiske nervesystemets innflytelse på sinusknuten og dermed bremser ned hjertefrekvensen (S. W. Porges, Doussard-Roosevelt, Stifter, McClenny, & Riniolo, 1999). Stridsberedskapen slås av, og individet faller til ro og blir mer tilgjengelig for sosial kontakt- og engasjement. Det parasympatiske nervesystemet kan øke hjertefrekvensen fra hvilemodus og opp til sinusnivå ved at den letter på vagusbremsen. Porges mener at et individ på denne måten kan oppnå et slags aktiveringsnivå uten å måtte engasjere det langt mer energikrevende sympatiske nervesystemet. Dette fremmer da en mer avbalansert aktivering og sosial interaksjon enn det er tilfelle med de sympatiske fight, flight, eller frysresponsene.

Det autonome stressresponshierarkiet

Den polyvagale teorien viser til den todelte vagusnerven og at det autonome nervesystemet består av tre ulike grener: den sympatiske og de to parasympatiske. Disse tre nervesystemer er hierarkisk ordnet i den forstand at det er en bestemt rekkefølge som aktiveres i utrygge situasjoner. Fra et fylogenetisk perspektiv vil det yngste nervesystem har forrang. Dette innebærer at det sist utviklede nervesystem, den sosiale Vagus som evolusjonært først kom med pattedyrene, er det som mobiliseres først. Individet forblir sosialt engasjert og vil være i stand til å regulere eventuelle opplevelser av trusler eller farer eller be om bistand fra andre.

Når faresituasjoner fremstår som mer komplisert, truende, og akutt, eller hvor sosialt engasjement ikke har den virkning man er i behov av, dempes vagusbremsen slik at det sympatiske nervesystemet kan overta kommando og mobilisere til handling. Cannon (Cannon, 1929) skriver at hos mennesker som har opplevd sterke traumatiske hendelser er den sympatiske fight, flight eller frysreaksjonen i høy grad involvert i individets reguleringsforsøk.

Når klienten over tid blir utsatt for alvorlige stressbelastninger, samtidig som at reguleringsstøtte uteblir, for eksempel ved overgrep, vold, eller omsorgssvikt, kan dette føre til en hyperfølsomhet i de subkortikale hjernestrukturer involvert i igangsettelsen av stressreaksjoner, som amygdala og HPA-aksen (hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen) (Teicher, Samson, Anderson, & Ohashi, 2016), som en underutvikling i områdene som skal regulere slike responser (McFarlane, 2010). Hos mennesker med traumehistorier rapporteres det regelmessig om sterke hyperaktiveringsreaksjoner, som uro, aggresjon, men også om hypoaktiveringsreaksjoner, som nummenhet, tomhetsfølelse, og avstengthet i forhold til omverden (Cloitre, 2009; Ogden et al., 2006).

Før Stephen Porges forskning ble kjent og anerkjent ble de parasympatiske stressresponsene mer eller mindre tilsidesatt av traumeforskning. Porges satt fokus på den vegetative vagus og hvordan den spiller inn som et forsvarssystem når det sympatiske forsvar ikke fungerer tilstrekkelig eller når et menneske befinner seg i kritiske truende eller farlige situasjoner – når et menneske for eksempel føler seg fanget «trapped» i en potensiell livstruende situasjon som han ikke kan flykte fra eller bekjempe.

I motsetning til den sympatiske frysresponsen, fører det parasympatiske immobiliseringssystemet til det Porges kaller for «kollaps». Med det mener han at åndedrett, puls, og muskeltonus dempes, bevissthetsnivået senkes og smerteterskelen heves (Porges, 2011). Kroppen oppleves som slapp, nummen, kvalm, apatisk, og ut av stand til å tenke klart. Denne tilstanden kan føre til alvorlig dissosiasjon. Porges skriver (Porges, 2011) at det er først når denne tilstanden inntrer at vi kan snakke om traumatisering i egentlig forstand. Altså, når et menneske utsettes for overveldende påkjenninger som han verken kan bekjempe eller flykte fra.

Den terapeutiske konteksten

Effektiv terapi betinger at klienten opplever konteksten som trygg. Han må føle seg ivaretatt og tatt på alvor av terapeuten. Disse kvalitetene har en regulerende effekt på nervesystemet. Den viktigste oppgave for en terapeut i møtet med klienten er å kunne promotere trygghet med et fokus på hvordan han er sammen med (…), hva gjør de sammen (…) når de møtes. Norcross (Norcross & Lambert, 2011) skriver at dette er signifikante momenter ved en terapeutisk prosess – konsistente prediktorer i effektiv terapeutisk endringsarbeid. Norcross og Lambert vektlegger at det ikke er så enkelt å legge fingeren på en spesifikk bestemt sted som garanterer suksess i terapi, mens Porges (2011) peker til trygghet som en nøkkelfaktor i effektiv terapi.

Forskning viser at hvordan det terapeutiske nærværet oppleves av klienten er en signifikant determinant i promotering av positive terapeutiske relasjoner og effektiv terapi (S. M. Geller, Greenberg, & Watson, 2010). Ved hjelp av den polyvagale forståelse viser Stephen Porges hvordan trygg tilstedeværelse i terapi fremmer gode forutsetninger for co-regulerende relasjoner (Stephen W. Porges, 2011). Geller & Porges (2014) skriver blant annet at når en terapeut er intonert med klienten på en reseptiv, respektfull, og trygg måte, vil dette sende neurofysiologiske signaler til resten av nervesystemet og utløse opplevelse av trygghet.

Det er når klienten føler seg møtt på en trygg måte av terapeuten, at hans nervesystem vil kunne oppleve homeostase, hans neurologi vil avgi signaler om at det er trygt å være sammen med (…) og kan dermed fasiliterer sosialt engasjement som et grunnlag for co-regulering og endring. Når klienten derimot sitter på tidligere erfaringer om at terapeuten ikke er intonert eller at effektene av traumer oppleves å spille seg ut på en utrygg måte i relasjon med terapeuten, vil det ikke hjelpe dersom konteksten tilsynelatende kan ha trygge trekk: klientens nervesystem vil ikke kunne oppfatte denne eventuelle tryggheten og heller søke seg til fight eller flight, nervesystemets sympatiske mobiliseringssystem som aktiveres når klienten opplever fravær av trygghet, perseptuell eller neuroseptisk. Persepsjon styres av bevissthet og kognisjon. Neurosepsjon derimot er en bevissthet uten hjelp av kognisjon og mental bevissthet (Porges, 2011). Psykiater Bessel van der Kolk har skrevet en book kalt; «The body Keeps the score». Denne tittel er en måte å uttrykke neurosepsjon på. Neurosepsjon er kroppens og nervesystemets ytringer om det internaliserte (…?) kroppen forteller fortellinger om det hodet ikke lengre kan ta vare på, dette skjer automatisk uten hjelp av kognisjon eller bevissthet – det bare skjer!

Når klienten i møtet med terapeuten ikke opplever samværet som trygg vil hans nervesystem blir (hypper)aktivert og kunne føre til et beredskap i den sympatiske delen av hjernen. Dette kan enten føre til forhøyd aktivitet med tanke på hvordan man kan fighte eller flight og i verste fall, paralyse og shutdown. Når klienten opplever shutdown er det den dorsal vagal pathway som er aktiv, den fremmer en tilstand av fullstendig ned- og avstenging, nevrologiens freeze funksjon.

Prosodi

Terapeutens prosodi (2011) spiller her en viktig rolle i de tilfeller hvor klienten opplever seg fullstendig fast frosset i sitt nervesystem. Prosodi er læren om språklydenes kvantitet, styrke, hørbarhet og tonehøyde. Dersom terapeuten evner å møte klienten på en rolig og trygg måte, vil det kunne aktivere det sosiale engasjement systemet og innbyr til sosial konneksjon- og engasjement ved hjelp av den ventrale (parasympatiske) delen av nervesystemet, og over tid bidrar til at klienten vil kunne føle seg trygg og regulert i den terapeutiske relasjonen. Det terapeutiske nærvær kan med andre ord være med på å åpne opp for gjensidige trygghetsgenerende prosesser mellom terapeut og klient, og fremme åpenhet, engasjement i tilblivelse av en effektiv terapeutisk prosess.

Relasjonell tilstedeværelse

Når terapeuten er til stede og engasjert med klienten kan dette aktivere en opplevelse av tilstedeværelse og trygghet. Slike opplevelser kan styrke den dyadisk terapeutiske relasjonen og fasilitere god terapi. Relasjonell tilstedeværelse kan hjelpe klienten i å oppleve en sterkere grad av tilknytning til terapeuten og prosessen (Shari M. Geller & Siegel, 2017). Når klient og terapeut blir mer tilstede og involvert med hverandre, åpner dette opp for et «I-Thou» (Buber & Smith, 1950) perspektiv, noe som er større enn det