DOI: 10.18261/issn.0807-7487-2016-02-05
Luuk L. Westerhof
Master i Helsefremmende arbeid og klinisk spesialist i familieterapi. Veileder i familieterapi og psykososialt arbeid. Ekstern foreleser ved Høgskolen i Østfold. luukwester@hotmail.no
Svenn Erik Knutsen
Cand.polit., klinisk pedagog og familieterapeut. Fagansvarlig for Familieterapiutdanningen ved Høgskolen i Østfold. svennknutsen@hotmail.com
Sammendrag
FAGARTIKKEL Vi er opptatt av hva slags språk folk møter i psykiatrien når de opplever livet som problematisk, krevende og tøft. Gjennom et biomedisinsk fokus og ekspertspråk kan psykiatrien bli oppfattet som et system som besitter en spesiell makt, kanalisert gjennom et ekspertfokus, diagnostiske manualer, og som reflekterer et språk som lett kan assosieres med patologi og mangler som angivelig bor «inne i» en person. Fristelsen til å trekke for raske konklusjoner basert på et sviktende diagnosesystem kan fort resultere i at personen blir sin diagnose, fordi vi som fagpersoner ikke blir nysgjerrige nok på dem som mennesker. I denne artikkelen vil vi diskutere bruken av postmoderne tilnærminger som er mer opptatt av måten vi snakker om problemet på. Problemet er ikke problemet, men måten vi snakker om problemet. Her ser vi en mer biopsykososial tilnærming. Vi tror at tilnærminger basert på et mer postmoderne tankesett vil representere en mer verdig måte å samhandle med «den andre» personen på. Ekspertposisjon blir nedprioritert, vekt på det relasjonelle perspektivet blir oppmuntret ved å la alle bli hørt. Dermed blir terapi mer et samarbeid med fokus på likeverdighet og prosesser i stedet for et tiltak der eksperten styrer og kontrollerer behandlingen av personen.
Nøkkelord: psykiatri, diagnose, språk, virkelighet, behandling, kontekst.
Innledning
Med denne artikkelen ønsker vi å bli med i debatten med et ønske om å skape en bevegelse mot et mer verdig og menneskelig psykiatritilbud. Vi vil gi et bidrag til refleksjon rundt psykiatrisk behandling, især psykiatriens språkbruk. Å se på dette fagspråket er viktig for å kunne ivareta de etiske sidene ved psykiatrisk behandling (Wifstad, 1997). Det blir viktig å vise til behandlingsideologi og til hva slags menneskesyn vi ønsker å bekjenne oss til innenfor fagfeltet. Vi mener det vil være betydningsfullt om vi legger vekt på kontekst- og språkorienterte teorier med fokus på sammenhengene mellom individet og dets omgivelser, og på språkets virkelighetsskapende kraft, opp mot empirisk baserte teser om allmenne kjennetegn ved mennesket (Aadland, 2011). Vi vil sette et spørsmåltegn ved det etter vår mening egenskapsdefinerende og diagnostiserende psykiatriske språket. Vi mener det er lite humant når det attribueres diagnostiske konklusjoner på mennesket. Vi blir ikke mindre bekymret når vi gjennom media (for eksempel i TV2-nyhetene 22.01.2016) blir informert om økning i forskrivning av antidepressiva til unge jenter som strever med sitt utseende, og som føler at de kommer til kort. Kanskje kan vi høre andre ting enn bønn om medikamenter hvis vi lytter mer til hva brukeren egentlig ber om?
Brukerens opplevelser av psykiatrien
I mange år har vi jobbet med folk innenfor en terapeutisk kontekst. Det har gitt innsikt i hvordan forskjellige mennesker har opplevd det å være blant annet i psykiatrisk behandling. Mange mennesker som vi har snakket med gjennom årene, forteller om feildiagnostisering, feilmedisinering, avmakt, maktmisbruk, overgrep og lignende når de var i kontakt med psykiatrien. Et eksempel er Sarah:
Jeg ble født i en veldig dysfunksjonell familie: far og mor var alkoholikere, og far kunne i tillegg bli voldelig når han var skikkelig full. Oppveksten var tung og satte sine spor. Jeg ble en innadvendt person, slet med konsentrasjon og utviklet spiseforstyrrelse. På skolen ville de at jeg skulle gå til utredning for mulig ADHD, siden jeg slet så mye med konsentrasjon og hadde vanskelig for å følge med i timene. Jeg var stadig med tankene hjemme, siden jeg var redd at noe galt kunne skje med mamma og/eller pappa. I tillegg ville min fastlege sende meg til BUP (barne- og ungdomspsykiatri) på grunn av min spiseforstyrrelse.
Sarah sa til meg (Luuk) at hun følte at ingen forsto henne. Ingen spurte hvordan hun hadde det. Hun var sint på psykiatrien for at de feildiagnostiserte og feilmedisinerte henne. Hun fikk Truxal og Zoloft, noe som gjorde henne sedat samtidig som hun fikk suicidale tanker. Whitaker (2014) beskriver i boken En psykiatrisk epidemi hvilke farlige bivirkninger disse antidepressiva og antipsykotikum kan ha, for eksempel selvmordsfare, men at forskningsrapporter som påviser dette, systematisk blir holdt skjult av den farmasøytiske industrien på grunn av de enorme økonomiske konsekvenser forbundet med det. Sarah fortalte at ingen viste interesse for henne og hennes livshistorie, følelser og meninger. Hun sa at hun følte seg som et objekt og en diagnose, og at hun ble behandlet deretter. En lignende fortelling finner vi i en kronikk i Aftenposten (11. juni 2015): Lær å se bak diagnosen. Her forteller ei ung jente om at ingen turte å snakke om det som hadde gjort henne syk! At legen etter å ha lest papirene konkluderte, uten å ha snakket med henne, med at hun var inne i en dyp depresjon, og at det skulle forordnes beroligende medisiner. En slik ovenfra -og ned-holdning eller egenskapsorientert tilnærming til pasienten oser av fravær av en likeverdig og relasjonell tenkning, og understøtter ikke et humant møte.
En tilsvarende historie finner vi i Dagbladet (Debatt 28. august 2015). Men her får historien et annet tilsvar. En spesialist i psykiatri tror en fars beskrivelse er rett. Overlegen mente at omstendighetene i livet må få tilbake sin plass som en viktig faktor i forståelsen av psykiske lidelser.
Psykiatriens utfordring
Som hjelpeinstans i det norske samfunnet inntar psykiatrien en viktig plass som et profesjonelt tilbud til mennesker med forskjellige psykiske lidelser. På lik linje med andre samfunnsinstitusjoner som skal bistå mennesker, har psykiatrien sine utfordringer, styrker og mindre sterke sider. Wittgenstein uttrykker i et brev til psykiater Maurice O ’Connor Drury (Drury, Hayes, Berman, & Fitzgerald, 1996):
Look at your patients more closely as human beings in trouble and enjoy more the opportunity you have to say `good night` to so many people. This alone is a gift from heaven, which many people would envy you… I think in some sense you don`t look at people`s faces closely enough. (s. 96)
Vi oppfatter det slik at Wittgenstein løfter fram det allmennmenneskelige perspektivet; uansett om vi er lege, bruker, psykiater, sykepleier eller lignende, og uansett om man er frivillig innlagt eller tvangsinnlagt, så er vi, når det kommer til stykket, alle sammen mennesker. Vi er mennesker og medmennesker, uansett økonomisk, sosial, etnisk eller helsemessig status, og det forplikter oss til å møte hverandre deretter på en gjensidig og likeverdig måte. Når et menneske kommer i berøring med, og/eller blir innlagt på psykiatrisk sykehus, rammes dets selvfølelse og selvbilde (Foucault, 1991; Frances, 2013; Whitaker, 2014). Det kan av den grunn være som en gave fra himmelen om de som arbeider innenfor psykiatrien, viser respekt og medmenneskelighet for brukeren ved at de blir sett og hørt. Behandleren bør legge bort litt av den profesjonelle måten å være på, og mer se sine brukere. Det er mennesker de har med å gjøre, og de må møtes som medmennesker (Valla, 2014). Wittgenstein (1958) uttrykte i sin tid at det viktigste ser vi ofte ikke, selv om det ligger rett foran oss.
Som terapeuter må vi lytte etter og være vare for de konkrete livserfaringer og de følelsesmessige stemninger den enkelte brukere vil formidle. Vi blir alle født inn i og lever i en relasjonell kontekst. Psykiatrien som fagfelt bør også bli mer nysgjerrig på hva samfunnet gjør med brukeren. Vi må slutte med å sykeliggjøre flere og flere på en måte som lett gjør diagnosene til forklaringer. Damasio (Damasio & Lie, 2002), som minner oss om Batesons tanker (1972), uttrykker at ytre erfaringer skaper mentale kart og sier noe om hvordan vi fortolker situasjonen. Vi må som terapeuter fokusere på hva som skjer mellom oss. Er de erfaringene vi får ta del i, helsefremmende eller blokkerende?
Et spørsmål vi stiller oss er i hvilken grad psykiatrien blir i stand til å møte brukeren som trenger bistand, og om den bistanden blir tilstrekkelig til å kunne ivareta brukeren på en verdig måte. Med verdighet mener vi «vår oppfattelse av oss selv om personer som inngir respekt» (Lock & Strong, 2014; Taylor, 1989). I media kan vi til tider lese om en psykiatri som ikke alltid gjør mennesket godt, men om en psykiatri som for lett objektiverer den andre. Psykiatrien kan i sine møter fremstå som ekspertisen som uttaler seg med en skråsikkerhet og sakkyndighet, og som på et vis koloniserer den andre, og hvor fasiten fort vil kunne bli en resept. Mange brukere understreker at å bli observert som et objekt oppleves som nedverdigende og slitsomt. Whitaker (2013) viser i sin bok Den psykiatriske epidemi mange eksempler på at mennesket i møte med en biomedisinsk psykiatri mister sin verdighet.
Rettssaken etter terrorhendelsen 22. juli 2011 illustrerer noen av psykiatriens utfordringer. De rettsmedisinske vurderingene av Anders Behring Breivik ble gjennomført av psykiatere og psykologer både før og under rettssaken for å fastslå om Breivik var strafferettslig tilregnelig. Vurderinger fra psykiatere og psykologer resulterte i to motstridende rapporter om Breiviks mentale helse. Den ene kom fram til at Breivik led av paranoid schizofreni og var strafferettslig utilregnelig. Den andre rapporten konkluderte med diagnosene dyssosial personlighetsforstyrrelse og narsissistisk personlighetsforstyrrelse, noe som tilsier strafferettslig tilregnelighet. Professor i psykiatri Ulrik Malt uttalte at Breivik lider av Aspergers syndrom samt Tourettes som mulig diagnose. Breiviks barnepsykiater Per Olav Ness undersøkte Breivik som 4-åring i 1983, og mente at Breivik har Aspergers syndrom. Marie Simonsen skriver i Dagbladet 23. november 2011 om en splittet psykiatri. Vi mener det er urovekkende at det ikke har vært mer debatt og åpenhet i ettertid knyttet til disse forskjellene. For folk flest vil dette oppleves som for tilfeldig eller useriøst. Diagnoser i psykiatrien representerer ikke de avgrensede kategoriene som man forventer av en somatisk diagnose. Vi mener at dette henger sammen med at ulike terapeuter og fagfolk knytter sin forståelse til ulike faglige paradigmer, eller forståelsesmodeller. Det er alltid en sammenheng mellom måten vi velger å forstå eller forklare på, og hvordan vi utfører våre handlinger. Eksempelvis vil en som inntar en biomedisinsk posisjon, lete etter problemet inne i personen som en essensialistisk egenskap, i motsetning til en biopsykososial terapeut, som mer vil se etter kontekstuelle utfordringer (Hertz & Glomnes, 2011).
Psykiatri og makt
Vi er opptatt av forholdet mellom psykiatrien og dens brukere, og samtalen imellom dem. Konsultasjonen og kommunikasjonen mellom brukeren og psykiatrien er jo en språklig handling. Det diagnostiske paradigmet i psykiatrien har de siste årene vært gjenstand for kraftig kritikk fra flere hold. Peter C. Gøtzsche (2015) skriver i sin bok Dødelig psykiatri og organisert fornektelse, om hvordan den farmasøytiske industrien har korrumpert helsevesenet. Whitaker ( 2013) lurer på hvorfor stadig flere får definert psykiske lidelser når medisinene blir stadig bedre.
Frances, den amerikanske psykiateren som var leder av arbeidsgruppen som sto bak utgivelsen av den fjerde utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV gir uttrykk for at diagnostisering av ADHD, autisme og bipolare lidelser har kommet ut av kontroll. Frances kaller disse diagnosene for en epidemi, og mener at diagnosemanualen utilsiktet la til rette for eskaleringen av denne epidemien. Frances skriver i sin bok Saving Normal at overforbruk av diagnoser har ført til en «diagnostisk inflasjon» (Frances, 2013), noe som jo betyr at diagnostiseringen har kommet ut av kontroll.
I et foredrag ved Hart House University i Toronto i Canada, 6. mai 2012 (Frances, 2012) med tema «Diagnostic Inflation – does everyone have a mental illness?» forteller Frances at «… ved å manipulere bare litt ved en diagnose som faller under kategorien mentale lidelser, så kan man generere millioner av nye «pasienter» …om det bare tilføyes en ny diagnose og denne diagnosen, for eksempel ADHD, befinner seg i et populistisk grenseland mellom hva som defineres som normalitet og mental sykdom, så kan det over natten genereres 10 million nye «pasienter» …» (min oversettelse).
Vi mener at disse epidemiene har bidratt til en økende tendens i samfunnet til å omdøpe folks vanlige livsproblemer til psykiske lidelser, og at disse lidelser angivelig har behov for medisinsk behandling. Alternativt kan vi se psykiske problemer som normale reaksjoner på et undertrykkende samfunn. Frances (2013) mener at å se bort fra menneskelige hensyn kan resulterer i farlige diagnoser og (feil) medisinering (Gøtzsche, 2014). Frances ble veldig alarmert når en tiendedel av amerikanere ble beskrevet som depressive og til en overbehandling, som han kaller det. Denne overbehandlingen og medisineringen er i stor grad styrt av økonomiske interesser hos den farmasøytiske industrien (Whitaker, 2010, 2014).
Frances konkluderer med følgende i et intervju i Los Angeles Times 3. mars 2010: «Vi kastet uten tvil våre fiskenett ut for langt, og fanget mange «pasienter» som kunne ha kommet mye bedre ut av det om de ikke hadde tatt steget inn i psykiatrien.» Videre sa han: «Jeg har smertelig erfart hvordan små endringer i definisjonene av psykiske lidelser kan skape enorme utilsiktede konsekvenser.» Diagnosemanualene setter grenser mellom hva som er normalt og hva som ikke er det, noe som kan føre til at psykiatrien får stor makt i folks liv. Altfor mange diagnosekategorier gjør at altfor mange mennesker blir diagnostisert. Frances (2013) opplever at ved å skulle korrigere problemer skapes nye problemer. Normale mennesker kan bli gjort kronisk syke av en diagnose og derpå følgende behandling (Whitaker, 2013). Whitaker (2013) spør: «Har vi ett vårdprogram som i sig imellanåt, kan ge upphov til psykiska sjukdomar?» (s. 46). De samtalene som føres mellom bruker og fagperson(er) i psykiatrien bør være nyansert, i den forstand at den tar høyde for kontekst og setting som forutsetninger for pasientens velvære og allmenntilstand. Både Frances ( 2013) og Whitaker ( 2014) påpeker at dette er noe av det viktigste å tenke på, om ikke den viktigste forutsetning for å kunne forstå brukeren om hvordan han har det i sitt liv. Det er en definisjonsmakt i diagnosene der de ikke har en uavhengig eksistens, men er konsepter som binder det biologiske, sosiale og det levde liv sammen.
Psykiatrien representeres som regel av leger som i århundrer har besittet mye makt i kraft av sin yrkesrolle. Den biologisk orienterte psykiatrien ser for ofte etter dysfunksjoner hos enkeltindividet isolert (Frances, 2013). I stedet for å lete etter årsaker i konteksten og samspillet brukeren blir en del av, letes det etter feil og mangler hos den enkelte bruker.
Språket som benyttes i denne formen for psykiatri, kan fort bli patologiserende og ende i en psykiatrisk diagnose. Siden mennesket er en del av virkeligheten, har vi ikke sett betenkeligheten med å anvende samme vitenskapsteori på studiet av mennesket (Aadland, 2011). I et slikt perspektiv vil vi fort innta en observatørrolle hvor brukeren blir et stillestående og passivt objekt for observasjonen. Behandling blir det eksperten mener er det rette og nødvendige, samme om brukeren samtykker eller ei. Vi vet ofte hva brukeren trenger før de selv har uttrykt et eneste ord. Slik kan brukeren stå i fare for å bli stereotypisert til en sum av diverse faktiske behov – slik er mennesket (Aadland, 2011, s. 115). Det vil være en fallgruve for terapeuten å sette til side at mennesket må betraktes som unikt og i kontinuerlig bevegelse. Vi tenker at et alternativ til det positivistiske og objektiverende perspektivet kan være det biopsykososiale, som blant annet den danske barnepsykiateren Hertz representerer (Hertz & Glomnes, 2011), og det postmoderne relasjonelle perspektivet som etter vår mening mer ivaretar en genuin og integrert helhet, og som vil se mennesket som et vesen i uopphørlig bevegelse i sin tilnærming.
Den biomedisinske vitenskapsposisjonen betrakter helse som fravær av sykdom (Bunton, Burrows, & Nettleton, 1996). Sykdom blir oppfattet som et medisinsk og empirisk påvist avvik fra sunnhetsnormen. Den biomedisinske tilnærmingen blir av den grunn ofte beskrevet som reduksjonistisk (Annandale, 1998). Den biomedisinske vitenskapsposisjon er å betrakte som en ekspert dominert tilnærming med et tydelig profesjonshierarki, i og med at det som regel blir de med medisinsk kvalifikasjoner som står for kunnskapsutviklingen. Med dette menes at det er eksperten som utfører definisjoner på ekspertens egne premisser. Her troner psykiaterne og psykologene med sin makt og kontroll. Dette innebærer at ekspertkunnskapen blir mer og mer utilgjengelig for brukeren. Spesialiseringen og kunnskapsutviklingen bidrar til profesjonalisering av medisinen og helsebegrepet, og dets innhold innenfor den medisinske kulturen blir derfor fort dominert av dens profesjoner og det de driver med. Ekspertene vet best hva som er bra for brukeren, og han blir gjort oppmerksom på at det mest fornuftige er å følge ekspertens råd (Nettleton, 1995, 1997).
Den biopsykososiale vitenskapsposisjonen setter integrasjon mellom det biologiske, det psykologiske og det sosiale på dagsordenen (Hertz & Glomnes, 2011; Zachariae, 1996). Den biopsykososiale vitenskapsposisjon bør etter vår mening settes i sammenheng med det transdisiplinære perspektivet. Dette betyr en holistisk tilnærming som beskriver menneskers utvikling, og at denne utviklingen utgjør mer enn summen av det biologiske, psykologiske og det sosiale (Hertz & Glomnes, 2011). Dette vitenskapssynet blir sett på som mer humant, og setter med andre ord fokus på de prosessene som beveger seg utover de biologiske, og Hertz (2011) hevder at det er nettopp disse utviklingsprosessene som bærer med seg ideen om de uante mulighetene, men som ofte ikke registreres fordi man som terapeut har mistet nysgjerrigheten for å se utover diagnosen. Dette fordi man ikke utfordrer sin egen forforståelse godt nok. Hertz mener at alle mennesker har et utviklingspotensial som ikke umiddelbart er synlig, men som gjennom nysgjerrighet kan dyrkes frem (Hertz, 2011, s. 31).
Språkets betydning
Språket vi bruker skaper den virkeligheten vi ser (K. J. Gergen, 2000, 2002). Kan hende psykiatrien gjennom et biomedisinsk perspektiv blir for opptatt av å forklare folk med sitt diagnosespråk, og dermed forteller folk hva de er? Gjennom dette perspektivet kan vi som terapeuter tro at vi kjenner våre brukeres historie bedre enn de selv. Vi tror at folk forteller oss sin historie, men det blir historien de forteller til oss i denne konteksten. Måten folk uttrykker seg på, og ordene de bruker i møtet, vil være avhengig av hvem de møter. Farene kan bli at vi som terapeuter konkluderer for fort, da vi ikke velger å være nysgjerrige lenge nok. Til tider kan vi konkludere uten å ha sett brukeren. Det relasjonelle og kontekstuelle blir ikke vektet tilstrekkelig i et slikt perspektiv.
Språk formidler tanker som kan tolkes som egenskaper eller merkelapper på mennesker og med det raskt bidra til en redusering av det enkelte individet.
Skjervheim (1976) karakteriserte dette som en objektivering og tingliggjøring av den andre. Ved å redusere den andre til en ting skaffer vi oss kontroll. På dette viset blir den enkelte tilskuer til sitt eget liv. Språket er med på å konstruere kategorier hvor vi tolker virkeligheten, noe som gjør at den antatte virkeligheten danner former og meninger som kan være fattigere enn det de kanskje bør. Språket blir således et maktmiddel for fagpersoner, og verktøy i utøvelse av kontroll over den andre. Den andre kan dermed bli redusert til en diagnose. Per Fugelli skrev i sin kronikk Overtro på diagnoser – undertro på mennesker i VG (01.12.2009) at diagnoser er merkelapper, og at en diagnose kan gi svært forskjellige sykdomsbilder og sykdomsforløp hos ulike mennesker. Vi tenker med Fugelli at mennesker således alltid vil være mer enn sin diagnose; mennesket må vurderes i forhold til det unike, lidende mennesket, ikke diagnosenummeret i en manual.
Etter vår mening er det viktig med etablering av en dialog i terapi. Dermed skapes en allianse som et viktig fundament i terapeutisk arbeid, og hvorigjennom vi gir uttrykk for en erkjennelse av at mennesker står i relasjon til andre betydningsfulle mennesker. Vi tenker at det å jobbe med dialog som en grunnleggende premiss i terapeutisk arbeid, vil bidra til at vi tar vare på de unike og ulike muligheter som ligger i individets kontekst og nettverk (Hertz, 1993). Anderson (2003) mener at «… når dialogen utveklas, inträffer förändring» (s. 101). Anderson (2003) mener at dette krever at vi inntar en filosofisk holdning mer enn metode i den terapeutiske posisjonen. Motsatsen – monologen – ivaretar bare den enes perspektiv, og i denne sammenhengen mest terapeutens egne ytringer.
Anderson (2012), Anderson og Goolishian (1988) og Gergen (2015) knytter språk og virkelighet uløselig sammen som erkjennelsesgrunnlag. Det som betraktes som psykiske lidelser, blir knyttet til en språksystemisk forståelse. En språksystemisk forståelse vil i en behandlingskontekst og/eller terapeutisk kontekst være bestemt av dem som til enhver tid deltar i dialogen (Anderson & Goolishian, 1988). Med dette så blir det selve samtalen som til enhver tid gir retning til hvordan man skal tilnærme seg det som oppleves og kalles for et problem (Andersen, 1990). På denne måten blir enhver som har vært med på å språkliggjøre noe som et problem, en deltager og inviteres til å mene noe om dette.
Bakhtin (Bachtin, Bocarov, Holquist, & Liapunov, 1993) sier følgende om språkets betydning: «Once occurent, being as event» (s. 115). Med dette mener Bakhtin at våre språklige ytringer gjør at vi blir de personer vi blir, og at det er det språket vi bruker som former tankene og forforståelsene våre i samhandlingen i det fellesskapet vi er en del av. Meninger er språklige konstruksjoner og dømmes etter om de er anvendelige, og ikke om de er riktige eller feil (Andersen, 2005).
Vi må tenke at personligheten vår, oppfatninger vi måtte ha om oss selv og andre, de følelsesmessige erfaringene og måten vi betrakter verden på, forstås ut ifra fenomener hvis eksistens skapes utenfor oss selv i våre sosiale verdener (Lock et al., 2014). Vi må tenke at sentrum i mennesket ikke er i mennesket, men utenfor – i rommet mellom. Her blir språket en avgjørende faktor. Måten vi posisjonerer oss og eventuelt vil bruke fagspråket på, vil være ulik i disse to forskjellige tenkemåtene som det biomedisinske og det biopsykososiale. Mange ønsker å bidra til endring, men dette blir noe som henger sammen med hvordan vi velger å tenke og snakke om den andre, og som igjen vil være betinget av hvilken tenkemåte vi føler oss mest hjemme i. Vil det være nyttig å gi mer tilgang på andre faglige praksiser enn de vi finner innenfor det naturvitenskaplige eller biomedisinske området som lett hengir seg til en patologi – eller mangelspråk? Vil det være mer nyttig å tenke i et postmoderne perspektiv, fra å fokusere diagnoser og påfølgende intervensjoner til et perspektiv med vekt på den åpne samtalen fra Seikkula (Seikkula & Arnkil, 2013; Seikkula & Stenersen, 2012) og de reflekterende prosessene som knyttes til Andersen (Andersen, 1990)? Ville dette bli en forfriskende pust inn i et system som lett tar det for gitt å kommunisere makten og det undertrykkende språket som vi eksempelvis finner i ICD-10 (World Health Organization, 2004)? Andersen (1990) var som de fleste opptatt av å være sammen med mennesker på gode måter. Green & Tones (2010) mener at å være sammen på et likeverdig grunnlag fremmer og styrker opplevelse av mestringsevne og økt kontroll over eget liv. Å være sammen med brukere innenfor en maktfri dialog er etter vår mening en god og helsefremmende samværsform. Andersen (1990) sa det slik at språket blir med på å forme oss gjennom hva vi gjør, fordi det språket vi bruker er med på å forme våre tanker og forforståelser. Språket er med andre ord formende for våre samtaler og fellesskap. På denne måten former diagnosespråket vårt selvbilde og vil dermed ha innvirkning på våre handlinger. En utfordring kan være at psykiatrien tilhører det biomedisinske eller naturvitenskapelige paradigmet med sitt særegne positivistiske perspektiv og med sitt presise språk som fort kan oppleves konkluderende, kategoriserende og definerende og sette den andre i bås. Vi tenker at det ligger flere muligheter i det språket og håpet som formidles i mer helsefremmende samtaler.
I psykiatrien finnes det etter vår mening mange ulike utfordringer som henger sammen med hvordan vi tenker og snakker om mennesket og med hans kontekst. Det blir viktig å se disse utfordringer utenfra et helhetlig perspektiv, siden mennesker er født i og blir en del av et nettverk. Språket bør være med på å skape rom for fruktbart samvær mellom fagperson og bruker (Green & Tones, 2010) i og med at språket er med på å skaffe til veie agency. Agency er individets evne til å ta egne valg og handle på selvstendig grunnlag, og ta tilbake styring av eget liv (empowerment). Språk blir et bindeledd mellom det relasjonelle og transformerende (Anderson, Jensen, Reichelt, & Jahr, 2008). Anderson et al. (2008) hevder at et dehumaniserende språk kan motarbeides ved at vi som fagpersoner er bevisste hvordan vi blir sammen med, snakker med, samhandler med og reflekterer sammen med den andre.
Språket i psykiatrien vil være forskjellig fra pasientens dagligspråk, noe som betyr at samtalene med fagpersoner formidler mer om hva som er feil, og hva som brukeren mislykkes med (Andersen, 2013; Eliassen & Seikkula, 2006).
Fagspråket beskrives av Gergen (2001) som «deficiency language». Tom Andersen (Eliassen & Seikkula, 2006) betegner psykiatriens fagspråk som «sviktspråk». Dette «sviktspråket» eller «mangelspråket» har påvirket vårt teoretiske og kliniske arbeid og forskning (Gergen, 2001). Vi mener at et dehumaniserende språk fort kan oppstå når det er et fravær av dialogbasert samarbeid, håp og ressurser.
Brukeren må slippes til som en naturlig del av en prosess og dialog (Anderson, 1997, 2003). Å opptre som ekspert kan føre til «fastlåsthet» dersom brukeren ikke tas med på utformingen av hjelpetilbudet. Kommunikasjonen omkring hjelpetilbudet kan i så fall oppleves som monologer (Anderson et al., 2008, s. 48). Monologer oppstår på den måten at for eksempel fagpersonens virkelighet blir dominerende og overskygge brukeren (Anderson et al. 2008, s. 48). Men hva om pasienten ønsker seg en ekspert? Vi tror at folk flest som kommer i kontakt med psykiatrien, ønsker å møte profesjonelle som kan sin jobb. Er det ensbetydende med at man for eksempel forblir umyndig og ikke skal ha mening om eget liv? Vi mener at dette ikke er tilfelle i seg selv, men at det mer handler om en relasjonell holdning i møtet med den andre. Noen av de viktigste kjennetegnene ved et demokratisk samfunn er betydningen av tillit. Noen brukere har stor tillit til legens, psykologens eller psykiatriens kompetanse, og dette må det etter vår mening tas hensyn til. Behandling kan da betraktes som samskapte helsefremmende prosesser der brukeren selv er med på å utforme premissene for behandlingen (Hauge & Mittelmark, 2003). For mange brukere kan det faktisk ha en bemyndigende virkning å kunne ha tillit til at ekspertene tar ansvar og rydder opp; brukeren kan da eksempelvis fokusere på andre og mindre krevende sider ved livet så som hobby og mer.
Anderson (1997, 2003) utviklet en måte å arbeide på som vi oppfatter som en velegnet tilnærming i motarbeidelsen av et dehumaniserende språk. Hun utviklet «som om» -tilnærmingen, som en posisjon hvori fagpersonen blir medlem av brukerens virkelighet. På denne måten kan fagpersonen få et bedre og større innblikk i brukerens sammensatte tilstand. Fra en «som om» -posisjon må fagpersonen lytte til hva brukeren vil snakke om, noe som kan forebygge dehumaniseringen av brukeren og sikrer at prosessen er dialogisk av karakter.
Språk besitter skapende kraft og har derfor stor betydning (Anderson & Jensen, 2008). Anderson ( 1997) skriver at språk står sentralt innenfor det postmoderne paradigmet, som relasjonelt og produktivt. Dette betyr at språk blir en transformerende kraft gjennom hvordan man blir sammen med, snakker med, samhandler med, tenker sammen med, osv. (Anderson & Jensen, 2008). Ifølge Wittgenstein er vi i språket som opptrer i et samfunn og i en gitt kultur og historie, og det kan by på muligheter, men også begrensninger når det gjelder hva som blir uttrykt (Anderson & Goolishian, 1995). Medisinfirmaene snakker ikke om de skadelige virkningene av sin medisin, men om den effektivitet og sikkerhet. Ordet skaper hva de beskriver, og den foretrukne semantikken er forførende. Dette gjør at vi tror at det er bra å ta medisin. Vi tror at de er godt testet og evaluert, men det er ofte det motsatte (Gøtzsche, Rennie, & Smith, 2013). Vi må også passe oss for å ikke lage skille mellom «snakking» og resten av det vi gjør. Det er nemlig ikke relevant hva og hvor mye man snakker om, men det handler mer om hvordan vi snakker. Vi kan motvirke et dehumaniserende språk i psykiatrien når vi lærer å slippe til brukeren og oppfordrer han til å bli delaktig i behandlingen. Å slippe til brukeren betyr at fagpersonen må snakke mindre, ta mindre plass, slik at brukeren kan slippe til med sin historie. Vi tenker at en bottom-up-posisjon, som en mer human tilnærming vil være den beste måte å møte brukeren med. Alternativet, som etter vår mening ikke er noe alternativ er den mer instrumentellorienterte top-down-posisjon (Scriven & Garman, 2005).
Rollebytter
Dialogen og de refleksive prosessene vil etter vår mening yte mer og større rettferdighet og jevnbyrdighet i forholdet mellom bruker og terapeut, og således gi rom for alle stemmene.
Dette vil bety at terapeuten må tone ned sin stemme og la brukeren slippe til. I det tradisjonelle moderne perspektivet blir det mest ekspertposisjonen, som vi forbinder med en viteposisjon, og hvor terapeuten vet hva som er bra for den andre, og på dette vis fremstår som en type endringsagent. Terapeuten må bli mer en ekspert på å engasjere seg og holde den dialogiske prosessen i gang. Terapeuten skal skape rom for endring. Det blir som om brukeren og terapeuten skifter roller, «pasienten blir lärare» (Anderson, 2003).Terapeuten skal besitte prosessekspertise, mens brukeren blir ansvarlig for selve innholdet i samtalen. Dette står i sterk kontrast til det vi opplever som mer vanlig innenfor feltet, at terapeuten som oftest vet best hva som er bra for deg. Det psykiatriske, biomedisinsk orienterte fagspråket bærer etter vår mening på en del sider som kan karakteriseres som problematiske med tanke på makt- avmakt og de humaniseringen, ved at man ser bort fra menneskelige hensyn (Frances, 2013; Gøtzsche, 2014; Whitaker, 2014). Dette betinges av den terapeutiske posisjon vi setter oss selv i som terapeuter. Vi inntar ekspertposisjonen, den som vet best, og som møter den andre som ikke vet. Et slikt perspektiv vil kunne oppleves dehumaniserende ved å se bort fra kontekstuelle hensyn. Det vil være stor forskjell på å sette seg inn i den andres situasjon for å forstå hvordan det er å være den andre, i motsetning til å innta en observatørposisjon hvor vi gjennom ekspertspråket forklarer hva det er som feiler den andre. Vi benytter de vedtatte diagnosemanualene, fokuserer på symptomer og teller kriterier for å fastsette det rette svaret. Blir dette for enkelt? Vil det ikke være noe ved siden av eller bak diagnosen?
Hertz (2011) er opptatt av denne problematikken. Tom Andersen (Andersen, 1990; Ianssen, Dyrkorn, & Andersen, 2014) mener tilsvarende at vi bør være mer opptatt av selve uttrykket til brukeren. Hva ligger i uttrykket? Der ligger alt. Vi er så vant i den biomedisinske tilnærmingen å se bak uttrykket; Hva ligger bak? All atferd er kommunikasjon (Bateson, 1972). All atferd vil kunne være en invitasjon til å finne ut av de uante mulighetene (Hertz, 2011). Dette vil sette en bedre standard for klinisk arbeid med levende mennesker – ikke objekter. Vi må bli mer nysgjerrige på det vi ennå ikke har sett eller hørt eller vet. Vi må bli mer nysgjerrig på forskjellen mellom det fortalte liv og det levde liv. Det betyr å lytte til det som blir sagt og ikke til det vi ønsker skulle bli sagt. Ifølge Andersen (Andersen, 2013; Anderson et al., 2008; Ianssen, Andersen, & Bülow Hansen, 1997) kan vi best bidra med bistand dersom samtalen leder oss til å bli mer nysgjerrig. Vi betrakter den biopsykososiale vitenskapsposisjonen som mer egnet i arbeid med brukere der den tar høyde for hele mennesket sin prosess, og utviklingen av de uante muligheter.
Kroppens, pustens og stemmens signaler
Språk kommer ikke bare til uttrykk i form av ord, det kommer også til uttrykk gjennom kropp. Det sørgelige innenfor mange behandlings- og/eller terapiformer er at samtalen i terapirommet altfor ofte blir løsrevet fra kroppsopplevelsen (Ianssen et al., 1997). Som fagpersoner må vi derfor lære oss til å ta god tid til å forstå kroppsspråket, slik at vi på best mulig måte kan ivareta en helhetlig behandling. Vi må erkjenne at språket både berører og beveger, som Andersen (Ianssen et al., 1997) sa. Andersen (Ianssen et al., 1997) ble i økende grad opptatt av andre sider av menneskets kommunikasjon enn det verbale. Andersen var veldig opptatt av pust og hvordan dette hadde en sammenheng med mellommenneskelige relasjoner. Fremfor å prioritere fagspråket i behandlingsrommet bør vi som fagpersoner heller bestrebe oss på til å tilegne oss en større kunnskap om stemmen til brukeren. Vi må gi plass for lokalspråket, som Andersen ville ha sagt. Vi tenker at ekspertspråket med sine rette svar vil være et fattigere språk enn det dagligdagse med sitt mangfold, mente Andersen (Ianssen et al., 1997). Andersen (Anderson et al., 2008) opplevde et ubehag ved den tradisjonelle måten å tenke og språkliggjøre seg i psykiatrien, og dens oppfatninger av mennesket som passiv pasient. I hele sitt virke bidro han med å åpne opp det lukkede rom og slippe alle stemmene til (Andersen, 2006). Vi må våge å la oss informere av den andre. Vi kan ikke vite noe om den andre før vi har latt oss informere. Altfor ofte møter vi den andre med en stor grad av forforståelse. Vi må lytte til den andre og høre hva som blir sagt. Vi skaper kanskje for fort våre egne historier om den andre. Sånn er det! Dersom vi gir noe for mye oppmerksomhet, velger vi bort noe annet.
Å utfordre pasientbegrepet
Det forannevnte bør være begrunnelse nok for at psykiatrien bør opptre mer bevisst overfor og kritisk til det språket den fører. Inviterer språket til deltagelse eller avstand? Psykiatrien bør etter vår mening kontinuerlig være på jakt etter å utvikle et mer humant og menneskeliggjørende språk. Det etablerte psykiatriske fagspråket med fokus på mangler, svikt og patologi vil etter vår mening være med på å stigmatisere, sykeliggjøre og objektivere mennesker. På denne måten mener vi at psykiatrien ikke ivaretar sine etiske forpliktelser som bør ta sikte på å stå for den enkeltes verdighet og personlige integritet. Det språket psykiatrien bruker, kan ifølge Wifstad (1997) by på problemer sett fra en etisk synsvinkel, og han gir følgende eksempel. Begrepet pasient: Dette er et begrep som i psykiatrien anvendes for å vise til mennesker som sliter med psykiske lidelser, og som kommer til behandling for å få hjelp. Men pasientbegrepet byr på problemer der den sier noe om en rolle og ikke en person. Vi mener at vi må bruke pasientbegrepet med omhu siden pasientbegrepet så lett kan være med på å kategorisere og redusere et menneske til et objekt.
Dette fører oss tilbake til Sarah. Hun opplevde kanskje akkurat dette: Symptomene som spiseforstyrrelse og konsentrasjonstap ble tatt ut av sine relasjonelle og sosiale kontekster. De ble plassert innenfor en diagnostisk og biomedisinsk forståelsesramme. Med det gikk fagfolk forbi hennes livs- og oppvekstsvilkår, og forklarte symptomene som medfødte og iboende avvik. Med det gikk vi forbi det faktum at Sarahs symptomer hadde oppstått innenfor kontekster av sosial uorden (Hertz, 2008). Som fagpersoner må vi passe oss for at vi ikke benytter oss for mye av et kategoriserende språk, gjennomsyret av faglige personkarakteristikker som kan skape avstand mellom fagpersonen og brukeren, og med det bidra til en avpersonalisering. I tråd den postmoderne tenkningen som mer blir en grunnholdning fremfor metodikk, må vi holde fast ved at mennesker blir til i møtet og nærværet med andre. For at jeg skal bli til, blir jeg avhengig av den andre og motsatt – på et vis du og jeg og vi to! Vi blir kontekster for hverandre. Vi må tenke at det relasjonelle ikke alltid lar seg manual baseres, slik vi ser blir mer og mer en trend i samfunnet. Her får det relasjonelle en utfordring!
Avslutning
Gjennom denne artikkelen har vi gjort et forsøk på å yte et bidrag til en refleksjon rundt psykiatrisk behandling, især dets språkbruk og dens etter vår mening svake interesse for relasjonell tenkning. Vi vil avslutningsvis mene at noen av de største utfordringene i psykiatrien ligger i dets eget fagspråk. Å utfordre dette monologiske fagspråket med sine psykiatriske diagnoser blir viktig for mer å kunne ivareta de etiske sidene ved psykiatrisk behandling (Wifstad, 1997). Monologen trer i kraft når fagpersonens stemme dominerer og overskygger brukeren. Språket spiller en sentral rolle i hvordan vi velger å forstå det vi kaller for virkeligheten og ikke minst andre mennesker (Gergen, 2001). Det blir forskjell på å forklare folk i motsetning til å forstå folk. Anderson (2008) mente at fagpersonen måtte bli medlem av den andres virkelighet, for på den måten å få bedre innblikk i brukerens tilstand. Her ser vi kontrastene mellom den naturvitenskapelige, biomedisinske positivismen og den mer postmoderne tilnærmingen som vi knytter til holdning og det dialogiske i det språklige. På dette viset mente Anderson at vi kunne demme opp for det dehumaniserende språket i psykiatrien. Andersen (2005) utfordret psykiatrien på en god måte ved å tenke alternativt og se den andre på en mer likeverdig og respektfull måte enn det tradisjonelle ekspertsystemet, som etter vår mening i altfor stor grad tenderer til å objektivere den andre. Andersen satte især fokus på meningsfulle uttrykk. En slik tilnærming krever etter vår mening en annen kompetanse, en mer relasjonell kompetanse som motsats til den individuelle kompetansen, som lett fokuserer den indre kjerne, som eksempelvis egostruktur eller personlighet. Vi mener Andersens vektlegging av beskrivelser og ikke den fastfrosne diagnosen er en nyttigere innfallsvinkel. Psykiske lidelser kan fort komme til syne når vi blir asynkrone i våre møter med våre pasienter. Vi må se relasjonens og samtalens betydning. Vennlighet og alminnelighet i møtet gir kraft, og derfor blir det viktig å tune seg inn til en likeverdig relasjon med den andre. Som fagfolk må vi løfte den andre. Det blir viktig å bryte ned tradisjoner som oppleves som undertrykkende og dehumaniserende. Eksempelvis bør vi revurdere all den medisineringen som finner sted i psykiatriens navn. Diagnoser blir, slik vi ser det, døde og ubevegelige beskrivelser. Levende mennesker må møtes med levende beskrivelser. Beskrivelser vil kunne gi muligheter for et mer mangfold. Vi vil mene at det for lett utvikles nye metoder og teknikker i psykiatrien, uten at det skapes rom for nytenkning. Når tiltak ikke virker, skyldes det at man ikke er behandlings motivert. Da vil det igjen være noe feil «i» brukeren. Vi må ikke glemme at alt vil være avhengig av de omstendigheter vi setter handlingen eller atferden inn i. Vi kan ikke konkludere med den ene sanne og rette beskrivelsen eller diagnosen.
Litteratur
Anderson, H. (1997). Conversation, language, and possibilities: a postmodern approach to therapy. New York: BasicBooks.
Anderson, H. (2003). Samtale, sprog og terapi: et postmoderne perspektiv (1. udgave). København: Hans Reitzel.
Anderson, H. (2012). Collaborative relationships and dialogic conversations: ideas for a relationally responsive practice. Fam Process, 51(1), 8–24. DOI: 10.1111/j.15455300.2012.01385.x.
Anderson, H., & Goolishian, H. A. (1988). Human systems as linguistic systems: preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Fam Process, 27(4), 371–393. Hentet fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3234525.
Anderson, H., & Goolishian, H. A. (1995). Från påverkan till medverkan: språk- och meningsskapande system i samverkan. Stockholm: Mareld.
Anderson, H., & Jensen, P. (2008). Inspirasjon: Tom Andersen og reflekterende prosesser. Oslo: Gyldendal.
Anderson, H., Jensen, P., Reichelt, S., & Jahr, M.-C. (2008). Inspirasjon: Tom Andersen og reflekterende prosesser. Oslo: Gyldendal akademisk.
Andersen, T. (1990). The Reflecting team: dialogues and dialogues about the dialogues. Broadstairs: Borgmann.
Andersen, T. (2005). Reflekterende processer: samtaler og samtaler om samtalerne (3. udgave). Virum Køge: Dansk Psykologisk Forlag.
Andersen, T. (2013). Reflekterende processer: samtaler Og Samtaler Om Samtalerne. København: Nota.
Annandale, E. (1998). The sociology of health and illness: A critical introduction. Oxford: Polity.
Aadland, E. (2011). «Og eg ser på deg» : vitenskapsteori i helse- og sosialfag (3. utg.). Oslo: Universitetsforlaget.
Bachtin, M., Bocarov, S. G., Holquist, M., & Liapunov, V. (1993). Toward a philosophy of the act. Austin: University of Texas Press.
Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind. New York: Ballantine Books.
Bunton, R., Burrows, R., & Nettleton, S. (1996). The sociology of health promotion: critical analyses of consumption, lifestyle and risk. London: Routledge.
Damasio, A. R., & Lie, K. A. (2002). Følelsen av hva som skjer / kroppens og emosjonenes betydning for bevisstheten. Oslo: Pax.
Drury, M. O. C., Hayes, J., Berman, D., & Fitzgerald, M. (1996). The danger of words, and writings on Wittgenstein. Bristol: Thoemmes Press.
Eliassen, H., & Seikkula, J. (2006). Reflekterende prosesser i praksis: klientsamtaler, veiledning, konsultasjon og forskning. Oslo: Universitetsforlaget.
Foucault, M. (1991). Galskapens historie i opplysningens tidsalder (2. utg.). Oslo: Gyldendal.
Frances, A. J. (2012). On the overdiagnosis of mental illness. Hart House University
Toronta 6 mai 2012. Hentet fra https://www.youtube.com/watch?v=yuCwVnzSjWA
Frances, A. (2013). Saving normal: an insider's revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life (1st ed.). New York, NY: William Morrow.
Gergen, K. J. (2015). An invitation to social construction (3. ed.). Los Angeles: Sage Publications.
Gergen, K. J. (2000). An invitation to social construction (Reprint.). Thousand Oaks: Sage.
Gergen, K. J. (2001). Social construction in context. London: SAGE.
Gergen, K. J. (2001). Virkelighed og relationer: tanker om sociale konstruktioner. Vejen: KLO.
Gergen, K. J. (2002). Virkelighed og relationer: tanker om sociale konstruktioner (1. udgave, 3. oplag.). København.: Psykologisk Forlag.
Green, J., & Tones, K. (2010). Health promotion: planning and strategies (2nd ed.). Los Angeles: Sage.
Gøtzsche, P. C. (2014). Dødelig medisin og organisert kriminalitet: hvordan den farmasøytiske industrien har korrumpert helsevesenet. Oslo: Abstrakt forlag.
Gøtzsche, P. C. (2015). Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Oslo: Abstrakt forlag.
Gøtzsche, P. C., Rennie, D., & Smith, R. S. W. (2013). Deadly medicines and organised crime: how big pharma has corrupted healthcare. London: Radcliffe.
Hauge, H. A., & Mittelmark, M. B. (2003). Helsefremmende arbeid i en brytningstid:
fra monolog til dialog? Bergen: Fagbokforlaget.
Hertz, S. (1993). Behandling på tværs: om indvandrerbørn og -familier, skole, samfund og behandler. København: Dansk psykologisk Forlag.
Hertz, S. (2008). Børne- og ungdomspsykiatri: nye perspektiver og uanede muligheder. København: Akademisk forlag.
Hertz, S., & Glomnes, J. J. (2011). Barne- og ungdomspsykiatri: nye perspektiver og uante muligheter. Oslo: Gyldendal akademisk.
Ianssen, B., Andersen, T., & Bülow-Hansen, A. (1997). Bevegelse, liv og forandring: i Aadel Bulow-Hansens spor. Oslo: Cappelen akademisk forlag.
Ianssen, B., Dyrkorn, S., & Andersen, T. (2014). Bevegelse, liv og forandring: praksisnære beskrivelser av psykomotorisk fysioterapi (2. oppl. [i.e. ny utg.]). [Levanger]: B. Ianssen.
Lock, A., & Strong, T. (2014). Sosial konstruksjonisme: teorier og tradisjoner. Bergen: Fagbokforlaget.
Scriven, A., & Garman, S. (2005). Promoting health: global perspectives. London: Palgrave Macmillan.
Seikkula, J., & Arnkil, T. E. (2013). Åpen dialog i relasjonell praksis: respekt for annerledeshet i øyeblikket. Oslo: Gyldendal akademisk.
Seikkula, J., & Stenersen, E. H. (2012). Åpne samtaler (2. utg.). Oslo: Universitetsforlaget.
Skjervheim, H. (1976). Deltakar og tilskodar og andre essays. Oslo: Tanum-Norli.
Taylor, C. (1989). Sources of the self: the making of the modern identity. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
Valla, B, (2014). VIDERE. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Oslo. Gyldendal Akademiske.
Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America. New York: Crown Publishers.
Whitaker, R. (2013). Den psykiatriske epidemi: illusionen om mirakelpillen (1. udgave). Søborg: PsykoVision.
Whitaker, R. (2014). En psykiatrisk epidemi: illusjoner om psykiatriske legemidler. Oslo: Abstrakt forlag.
Wifstad, Å. (1997). Vilkår for begrepsdannelse og praksis i psykiatri: en filosofisk undersøkelse. Oslo: Tano.
Wittgenstein, L. (1958). Philosophical investigations (2nd ed.). Oxford: Blackwell.
World Health Organization. (2004). ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems (10. revision, 2. edition). Geneve: World Health Organization.
Zachariae, B. (1996). Mind and immunity: psychological modulation of immunological and inflammatory parameters (Disputas, Århus Universitet). Munksgård/Rosinante, København.