AV LUUK L. WESTERHOF, M. Sc
er utdannet sosionom, har master grad
i helsefremmende arbeid og er klinisk spesialist i familieterapi.
Han arbeider som veileder i familieterapi og
psykososialt arbeid og er i tillegg ekstern foreleser ved
Høgskolen i Østfold og foredragsholder.
Publisert i Spesialpedagogikk 0516
Er ADHD en nevrologisk forstyrrelse,
en sosial konstruksjon eller både-og?
I vårt samfunn har ADHD blitt en av de mest utbredte diagnosene hos
barn og ungdom. Forfatteren av denne artikkelen drøfter om det er slik at
for mange barn får denne diagnosen i Norge i dag. Kanskje bør man heller
forsøke å finne alternative forklaringsmodeller på hvorfor noen barn er
spesielt aktive, urolige og har lav impulskontroll og sette inn andre tiltak enn
medisinering.
Medisinbruk for å bekjempe ADHD symptomene
har antatt voldsomme proporsjoner.
Lege Charlotte Lunde skriver i sin artikkel i Samtiden nr. 3/2011, Fra hyperaktiv
til sentralstimulert – Et essay om barnedoping, at omsetningen av ADHD medisinerer
i Norge har steget fra 4 til 184 millioner kroner i løpet av elleve ar. Over 17500 barn og unge star nå pa ADHD medisiner.
Det fagfolk etter min mening
har mistet øye for, er at barn med høy aktivitetsgrad
og manglende impulskontroll
ofte lever under vanskelige livsutfordringer.
Høy grad av aktivitet, oppmerksomhetssvikt,
manglende impulskontroll er ikke
medisinske problemer – de henger mer
sammen med vanlige livsutfordringer!
ADHD som diagnose kan bero på en feil
erkjennelse; ADHD blir betegnet som en
nevrologisk forstyrrelse, men diagnosen
kan risikere å bli stilt uten utforskning og
inkludering av barnets livsomstendigheter.
Da får man en altfor ensidig diagnosesetting!
Gjennom et slikt manglende fokus på helhet
står man i fare for å omdøpe vanlige livsutfordringer
til iboende avvik og sykdom hos barnet.
Misoppfatning
Det er stadig flere fagfolk som mener at det
er en misoppfatning at ADHD (Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder) er en mangeltilstand
eller kjemisk ubalanse i hjernen.
Mange barn blir diagnostisert pa grunnlag av
denne misoppfatningen og blir dermed (feil)
medisinert (Frances, 2013). De som profitterer
på dette, er den farmasøytiske industrien.
Denne industrien vil ha oss til å tro at det er en
kjemisk ubalanse i hjernen, og at barna derfor
trenger medisinering.
Pr. i dag finnes det ikke tilstrekkelig forskning
som har kunnet underbygge en slik påstand
(Frances, 2013; Whitaker, 2010a, 2010b, 2015).
Mange innen fagfeltet hevder at det ikke er
noen sammenheng mellom ADHD og kjemisk
avvik i hjernen, og det er ingen hjerneområder
som er mindre enn de bor, eller er underutviklet
(Breggin, 1991, 2008; Stein, 1999; Whitaker,
2010a, 2015).
Fremfor å stemple barnets ulike
fremtredelsesformer som atferds avvik (Hertz & Glomnes,
2011) eller som sykdom, mener jeg at vi heller bør betrakte
ADHD som en sosial konstruksjon. Bokstavene ADHD kan
bedre tolkes som en språklig benevnelse for en annerledes
atferd. Vil en slik tilnærming kunne bidra til at
færre barn sendes til utredning, diagnostisering og (feil-)
medisinering?
Ukritisk henvisningspraksis
Barn som utviser en litt annerledes oppførsel enn det som
er forventet, blir som regel raskt henvist til for eksempel
psykolog og BUP. Utfallet av en slik henvisningspraksis
er gjennomføringen av standardiserte tester og, en etter
min mening, for rask diagnosesetting. Jeg mener at en slik
praksis har bidratt til den eksplosive utviklingen av barn
med ADHD. Psykiater Allen Frances skriver at det gjennomsnittlig
tar 7 minutter i konsultasjon hos psykiater
i USA for å få en diagnose – han kaller dette for en diagnostisk
inflasjon (Frances, 2013). Muligens er det noe bedre
i Norge, men jeg har enda ikke kommet over noe forskning
som påviser dette. Jeg er nysgjerrig på hvordan en diagnose
så lett kan settes, uten at man i tilstrekkelig grad hører på
barna; deres livserfaringer og livshistorie.
Psykiater Sam Timimi, som er tilknyttet det engelske
folkehelseinstituttet, mener at det moderne vestlige samfunnet
skaper en form for stress for dagens barnefamilier,
som igjen kan gi utslag i ADHD-symptomer (Timimi, 2005;
Timimi & Leo, 2009). Kan ADHD være en fiktiv epidemi?
Sir Ken Robinson mener at dette er tilfelle (Lunde, 2011).
Kan det være mer fruktbart å ha et mer sosialpedagogisk
fokus på barnets ytre miljø, enn et nevrobiologisk fokus
på barnets indre? Vi må se barn som individer og som
en del av ulike kontekster: familien, skole, forening og stefamilie
osv. Barn blir altfor ofte betraktet som barere av
en iboende mangeltilstand (deficit) som må behandles
eller medisineres (Frances, 2013; Gotzsche, 2015; Hertz &
Glomnes, 2011; Whitaker, 2015).
Denne hyppige henvisningspraksisen har ført til at
ADHD har blitt den diagnosen med høyest prevalens hos
barn. Mistanke om ADHD er den vanligste grunnen til at
barn blir henvist til hjelpeapparatet, og skoler og barnehager
er sterkt involvert når det gjelder diagnostisering
av ADHD (Lunde, 2011). I likhet med Lunde spør jeg om
normal småbarnsatferd blir medisinert for a fa ro i klasserommet?
I kjølvannet av den økende ADHD-prevalensen
oker medisinbruk.
FN er bekymret over denne voldsomme
utviklingen av ADHD-medisinering av barn i Norge. Pa ti
ar har det vært en tidobling i bruk av ADHD-medisin, og nå
ligger Norge i verdenstoppen. Norge er det landet i Europa
som følger USAs utvikling og har det høyeste forbruket av
medikamentell behandling av ADHD (FMR, 2006).
Jeg som er artikkelforfatter, benekter ikke at symptomene
finnes – barn med manglende impulskontroll,
sterk uro og konsentrasjonsvansker finnes. Jeg ønsker bare
at denne artikkelen skal vare et bidrag til en pågående debatt
omkring dette viktige tema. I det følgende vil jeg utdype
mine synspunkter.
Atferdsproblem
Fremfor å anse ADHD som en iboende mangeltilstand og
et atferdsproblem, bør vi heller betrakte det som annerledes
atferdsmessige ytringer som av samfunnet oppleves
som problematiske siden atferden ikke star i forhold til
gjeldende forventninger. A betrakte ADHD fra denne vinklingen
gjør det mulig a akseptere at barn gjennom sin
annerledes oppførsel viser det beste de har å by på i enhver
omstendighet og til enhver tid (Hertz & Glomnes, 2011).
Kan det å forstå ADHD pa denne maten åpne opp for
en mer kontekstuell og relasjonell forståelse? Mennesker er
født som en del av sosiale nettverk og er saledes en del av
dette nettverkets sosiale samhandling og språk.
Nettverk forbinder jo mennesker ved at de sosialt og psykologisk
samhandler med hverandre via språk og sosial
aktivitet. ADHD kan fra dette perspektivet bli forstått som
et fenomen som ikke betraktes som et problem, men som
et fenomen som er sammensatt av mange forskjellige biopsykososiale
determinanter. Fremfor a snakke om ≪barn
som er annerledes≫ kan vi heller begynne a si noe annet,
nemlig: ≪et annerledes barn≫. En slik tilnærming kan åpne
opp for en mer refleksiv forståelse – vi kan begynne a stille
oss spørsmål som: Hva er det som gjør dette barn annerledes?
Er det noe i barnets sosiale omgivelser som forer til
annerledes atferd enn forventet? Og slik Tom Andersen sa,
du kan kun endre deg selv (Andersen, 2005),
Medisinering bør være den siste utvei og ikke det
første alternativet.
så da er det kanskje på tide at den enkelte fagperson begynner å tenke
og gjøre noe annerledes. Fremfor å henvise barnet for raskt
til lege, psykolog, BUPA osv., kan vi heller forsøke å komme
i dialog med barnet.
Kan det å mote barn på en annen måte, bidra til at
barnets behov for å opptre annerledes reduseres? Kan
annerledeshet i form av dialog fremfor diagnose bidra til
at fagpersonen far øye på det som bør ses – og som for
ofte oversees, fordi man er for opptatt med a se mangler
fremfor uante muligheter? (Hertz & Glomnes, 2011).
Fremfor å spørre hva som er galt med barnet bør vi heller
spørre hva galt har hendt med barnet. Å stille dette spørsmålet
som en respons pa barnets annerledes framferd, kan
gi meningsfulle svar. En forutsetning er selvsagt at fagpersonen
kommer i god dialog med barnet. Med dette tar jeg
til orde for en større rolle og bruk av førstelinjetjenestene,
som også lettere kan gi bistand til foreldre, barnet,
skole osv., uten at det må settes en diagnose. Dette er i
tillegg kostnadseffektivt, mens psykiatrisk diagnostikk som
regel er kostnadskrevende.
Merkelapp eller unikt individ?
Mange barn har blitt barer av en ADHD-merkelapp –
en merkelapp som barn får gjennom en diagnose, og
som kan vare mer skadelig enn det man kanskje vil innrømme?
Merkelapper er som regel identitetsskapende
(Hertz & Glomnes, 2011). Det som er foruroligende med
merkelappenes makt, er at barn får et budskap om at de
selv er eiere av problemene. En ADHD -diagnose kan lett
bli en merkelapp som formidler tanken om at det er noe
galt med barnet: barnet er årsaken til …? Dette mener jeg
er en absurd problemtilskrivning og uttrykk for omgivelsenes
ansvarsfraskrivning. Omgivelsene lukker oynene for
hvordan de er med på å skape vanskelige livsomstendigheter
for barn som opplever mestringsvansker. Det vil etter
min mening vare mer riktig å snakke om barn som står ≪i
livsutfordringer≫ fremfor å snakke om barn som individer
med problemer. Dette vil vare en mer fruktbar retorikk
enn å snakke om problembarn. Kan en slik betraktning av
barn som strever, bidra til et mer nyansert bilde av barn
som individer i møte med vanskelige livsutfordringer?
Vil en slik tilnærming kunne forebygge en for rask diagnostisering,
sykeliggjøring og medisinering? Svaret på
disse spørsmålene ligger ikke ≪i≫ det enkelte individet,
men heller ≪imellom≫ individene – det dialogiske rommet!
Som fagpersoner bør vi bestrebe oss på å tilrettelegge
for dialoger der barn kan snakke om hva som gjør at de
opptrer annerledes enn forventet, fremfor å holde fast på
myten om at barnet er annerledes. Som fagpersoner bør vi
bidra til at barn ikke trenger å bære korset alene!
Et korrupt belønningssystem?
Den farmasøytiske industrien inntar en meget tvilsom
rolle med tanke pa den eksplosive utviklingen av ADHD diagnosesettingen
(Frances, 2013; Gotzsche, 2015,
Whitaker, 2010a, 2010b, 2015). Den farmasøytiske industrien,
eller som vitenskapsjournalist Robert Whitaker og
psykiater Allen Frances kaller det, ≪Big Pharma≫ (Frances,
2013; Whitaker, 2015) er tjent med at det settes ADHD diagnoser.
Dette stimulerer og fremmer salget av ADHD medisiner
så som Ritalin, Adderal, Concerta, Avance, Equasym og
Medikinet.
Psykiatrien legger etter min oppfatning til rette for
en samfunnsrettet informasjonsstrøm som insinuerer at
ADHD er en nevrobiologisk hjernesykdom. Den farmasøytiske
industrien markedsfører og promoterer ADHD i
stor skala. Etter min mening er industrien sin promotering
av ADHD som nevrobiologisk skavank farlig og uetisk.
… diagnosen kan risikere å bli stilt uten utforskning og
inkludering av barnets livsomstendigheter.
Grunnen til dette er at den fremstiller barnets forsøk på mestring av
livsutfordringer og hvordan dette ytrer seg, som en iboende
nevrologisk lidelse. Den farmasøytiske industri lager websider,
de belønner leger og psykiatere som rekvirerer
ADHD-medisin, og de søker etter å få innpass i ulike formelle
og uformelle sosiale samfunnsarenaer så som foreldreforeninger.
Den farmasøytiske industrien er nær sagt
overalt! Markedsføring fra den farmasøytiske industri påvirker
legers forskrivning av resepter pa medikamenter. En studie
fra 2004 viste at bare rundt halvparten av påstandene i
skriftlig legemiddelreklame var korrekte og klinisk relevante
(Helsemagasinet, 2015). Det som bør vare en stor
tankevekker, er at den farmasøytiske industrien bruker
dobbelt så mye penger pa markedsføring av sine produkter
som det de gjør på utviklingen av dem (Gotzsche, 2015).
Med andre ord, vi trenger en større etisk refleksjon rundt
medisinering i psykiatrien generelt, og medisineringen av
barn spesielt.
Større ærlighet rundt medisinering
Det er for lite bevissthet rundt dagens storstilte medisinering
av barn. I 2013 fikk 16 878 barn og unge under 18
ar i Norge medisinering etter å ha fatt diagnosen ADHD.
72 prosent var gutter (Nordahl, 2015). Det har lenge
vart en økning i medisinering av personer med ADHD.
Med dette bedyrer jeg ikke at medisinering ikke er nyttig,
for det kan det være. Mitt anliggende er derimot at fagpersoner
bør bli mer reflektert og kritisk med tanke på medisinering
av barn. Medisinering bør være den siste utvei og
ikke det første alternativet. Dette betyr at det må foretas en
refleksjon og revurdering om hva en kan oppnå ved bruk
av ADHD-medisiner, og veie dette opp mot ulemper, ikke
minst hva disse medisiner kan gjøre med barn nevrologisk
pa lang sikt.
ADHD-medisiner har den funksjon at det undertrykker
forskjellige former for atferd – de forbedrer ikke
skoleprestasjoner, og de endrer heller ikke sosial atferd.
Og er det noen som virkelig vet eller forstår de langsiktige
effektene av ADHD-medisiner? Det er gjort studier der det
er reist bekymring om langtidseffekter av medikamentene.
Noen mener at bruk av Ritalin kan ha effekter pa utvikling
av hjernen hos barn. Noen frykter også at langvarig bruk
av ADHD-legemidlene kan føre til annet rusmisbruk når
barnet blir eldre. Psykiatriske problemer som depresjon,
angst og aggresjon kan også oppstå. Manglende kunnskap
omkring langtidseffekten bør i seg selv være grunnlag nok
for å redusere ADHD-medisinering til det minimale.
Medisinering har ikke kun fysiske virkninger, den har
også psykologiske implikasjoner – ADHD-medisinering
av barnet kan bidra til at barnet begynner å tro at han er
opphavet til alle problemene. Pa denne måten kan ADHD medisinering
medvirke til en feilslått identitetsdanning
hos barnet (Hertz & Glomnes, 2011). I tillegg har ADHD medisin
kjente bivirkninger så som magesmerter, kvalme,
søvnproblemer og hodepine. Som regel blir disse bivirkninger
bagatellisert – ofte blir det sagt at bivirkninger forsvinner
etter noen uker, noe som ikke er riktig i de fleste
tilfeller.
Respektfull lytting og vennlige stemmer som alternativ
Barn som ytrer seg gjennom ≪annerledeshet≫ er ikke syke.
Fagpersoner bør heller bestrebe seg på å lytte mer respektfullt
til barnet. Respektfull lytting innebærer blant annet at
barnet blir tatt på alvor. Dette kan bidra til barnets opplevelse
av en normalisering og anerkjennelse for dets intersubjektive
opplevelsesverden. Å lytte mer respektfylt
til barnet betyr også at vi leter etter rom for alternative
og mer «vennlige stemmer» (Penn & Frankfurt, 1994).
Hverken familier eller barn er på bestemte mater.
Alle endrer seg kontinuerlig. I noen perioder kan et barn
virke kaotisk, i andre tilfeller frakoblet. I noen kontekster kan
barn oppleve seg isolert, i andre sammenhenger som sosial.
Medisinbruk for å bekjempe ADHD-symptomene har antatt
voldsomme proporsjoner.
Som fagperson bør vi unnlate å sette statiske merkelapper
på barn, og heller tillate samarbeidsformer med barnet og
dets familie, om hvordan de kan betrakte og leve sitt liv på
en annerledes mate. Kan vi gjennom mer vennlige stemmer
og respektfylt lytting i samtale med barn bidra til en større
normalisering av barns bestrebelser på mestring av livet?
Kan mer vennlige stemmer og respektfylt lytting bidra
til en økt opplevelse av anerkjennelse for barnets ærlige
forsøk på å mestre livsutfordringer i hverdagen? Når barn
og foreldrene opplever seg hørt og sett, kan motstand reduseres
og rom for dialog og mer vennlige stemmer fremtre.
REFERANSER
ANDERSEN, T. (2005). Reflekterende processer: samtaler og samtaler
om samtalerne (3. utgave). Virum Køge: Dansk Psykologisk Forlag.
BREGGIN, P.R. (1991). Toxic psychiatry: why therapy, empathy, and love
must replace the drugs, electroshock, and biochemical theories of the
“new psychiatry” (1. utgave). New York: St. Martin’s Press.
BREGGIN, P.R. (2008). Brain-disabling treatments in psychiatry:
drugs, electroshock, and the psychopharmaceutical complex (2. utgave).
New York: Springer Pub.
FRANCES, A. (2013). Saving normal: an insider’s revolt against out of control
psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization
of ordinary life. New York: William Morrow.
FMR (Forbundet mot rusgift)(2006). Hentet fra: http://www.fmr.no/
norge-paa-europatoppen-i-adhd-medisinering.308410-9431.html
GØTZSCHE, P.C. (2015). Dødelig psykiatri og organisert fornektelse.
Oslo: Abstrakt forlag.
HELSEMAGASINET. (2015). Halvsannheter i reklame for farmasøytiske
legemidler. 20 okt. 2015. Hentet fra: http://wpvof.vof.no/
halvsannheter-reklame-farmasoytiske-legemidler/
HERTZ, S. & GLOMNES, J.J. (2011). Barne- og ungdomspsykiatri:
nye perspektiver og uante muligheter. Oslo: Gyldendal akademisk.
PENN, P., & FRANKFURT, M. (1994). Creating a participant text:
writing, multiple voices, narrative multiplicity. Fam Process, 33(3),
s. 217–231.
STEIN, D.B. (1999). Ritalin is not the answer: a drug-free, practical
program for children diagnosed with ADD or ADHD (1. utgave).
San Francisco: Jossey-Bass.
TIMIMI, S. (2005). Naughty boys: anti-social behavior, ADHD and the role
of culture. New York: Palgrave Macmillan.
TIMIMI, S., & LEO, J. (2009). Rethinking ADHD: from brain to culture.
Basingstoke England; New York: Palgrave Macmillan.
WHITAKER, R. (2010a). Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric
drugs, and the astonishing rise of mental illness in America
(1.utgave.). New York: Crown Publishers.
WHITAKER, R. (2010b). Mad in America, bad science, bad medicine, and
the enduring mistreatment of the mentally ill. Hentet fra:
http://getitatduke.library.duke.edu/?sid=sersol&SS_
jc=TC0000439214&title=Mad%20in%20Americ%20%3A%20
bad%20science%2C%20bad%20medicine%2C%20and%20the%20
enduring%20mistreatment%20of%20the%20mentally%20ill
WHITAKER, R. (2015). Psychiatry under the influence: institutional
corruption, social injury, and prescriptions for reform. New York: Palgrave
Macmillan.