- Mot en mer kontekstuell tilnærming i rusbehandling

"Wanda sa at i alle de andre behandlingsprogrammer hun har vært involvert i, følte hun seg bestandig som en "marionett” - styrt og definert av andre. Hun følte at ingen erkjente hennes forsøk på å bli rusfri." Ved bl.a. å bruke erfaringene med case Wanda skriver her Luuk Westerhof om hva som gir best effekt i rusbehandling. Hans hovedpoeng er: - En kontekstuell tilnærming i rusbehandling vil føre til større effekter enn den tradisjonelle biomedisinske tilnærming.

FAGARTIKKEL AV LUUK L. WESTERHOF

Min betenkelighet mot den tradisjonelle biomedisinske tilnærmingen i behandling er ikke ment til å skape konflikt. Jeg vil heller oppmuntre til et mer omfattende samarbeid på tvers mellom de forskjellige profesjoner og tilnærminger. Målet er åpenbart: At fagfolk som jobber med å hjelpe mennesker som strever med rusmiddelmisbruk, skal jobbe på best mulig måte!

Denne fagartikkelen er skrevet av Luuk L. Westerhof. Han har master i helsefremmende arbeid, utdannet sosionom og klinisk spesialist i familieterapi. Westerhof er godkjent veileder, kurs- og foredragsholder. Han har klinisk erfaring som behandler på rusfeltet og har bl.a. jobbet i fengsel og på sosialkontor. Han driver i dag kurs og veiledning gjennom selskapet Sponte i Sandefjord. Kontaktinfo til Westerhof finner du nedenfor artikkelen.

La oss begynne med case Wanda

Wanda (ikke hennes virkelige navn for å beskytte hennes virkelige identitet), en ung gravid kvinne kom til mitt kontor. Hun var i begynnelsen av trettiårene, var godt kledd og virket noe reservert. Jeg har for vane å ha en Nespresso maskin og noen bokser med Pepsi Max tilgjengelig på kontoret mitt slik at jeg kan tilby mine klienter noe å drikke. Hun satte seg på den andre siden av bordet, stirret meg i øynene, og pekte med pekefingeren til meg og sa;

“Bare så du vet, jeg er en hard nøtt å knekke. Mange har ivrig prøvd og ikke lyktes i å endre meg. Jeg tviler sterkt på at du vil lykkes."

Hennes ord og holdning fascinerte meg, og jeg antar at mitt svar fascinerte henne også. Jeg vet ikke hvordan andre fagfolk har respondert på hennes væremåte, men jeg kunne registrere at mitt svar forundret henne:

“Ditt svar er interessant, og jeg blir nysgjerrig på hvor du får styrke og kreativiteten til å forbli, under alle omstendigheter, en "hard nøtt" som ikke kan knekkes? Hva du forteller meg, bekrefter mitt inntrykk av deg som en ressurssterk og kreativ kvinne! "

Wanda så forundret på meg og brøt ut i latter og sa: "Jeg liker deg! Du er ikke som alle de andre som bare prøver å endre og fikse meg! " Jeg svarte: "Jeg kan ikke fikse eller endre deg, bare du kan fikse og endre deg! Men jeg kan si deg hva jeg kan gjøre, hvis det er greit?" Hun responderte ivrig at hun var interessert i å høre hva jeg hadde å si. Jeg sa: "Jeg er ikke eksperten på livet ditt, det er du! Men hvis du tillater meg å «vandre» med deg, så kan vi utvikle et fruktbart samarbeid mellom oss. Du skjønner, jeg vet bare om deg fra de tingene du forteller meg. Det betyr at jeg bare kan forholde meg til hva du forteller meg, verken mer eller mindre. Vi bør utvikle et samarbeid basert på likeverdighet og gjensidig tillit. Dette kan vi oppnå gjennom fruktbare dialoger."

Jeg spurte henne om hun ville være interessert i å forplikte seg til en slik spennende prosess? Hun svarte entusiastisk at hun gjerne ville forplikte seg.

Wanda sa at i alle de andre behandlingsprogrammer hun har vært involvert i, følte hun seg bestandig som en "marionett” - styrt og definert av andre. Hun følte at ingen erkjente hennes forsøk på å bli rusfri. Hun sa: "Du inviterer meg til å delta i en prosess på grunnlag av likeverdighet og frivillighet, noe som gir meg følelsen av å være en ansvarlig deltager i egen utviklingsprosess". Wanda og jeg vandret sammen i vel ett år. Vi snakket sammen minst en gang i uken på kontoret mitt. I dag er Wanda rusfri. Hun har sin egen leilighet og oppdrar sitt barn uten innblanding av barnevernstjenesten. For ikke lenge siden fikk jeg en e-post fra henne hvor hun inviterer meg til å besøke henne. Hun skrev at det gikk veldig bra med henne.

Kan vi virkelig garantere en bedre og mer effektiv rusbehandling når kartlegging og diagnostisering blir betingelse for riktig hjelp?

I sin bok, "En mindre medisinsk psykiatri" skriver den norske professor og psykiater Trond F. Aarre (2018):

«Stangehjelpa, som ledes av psykolog Birgitt Valla, er et kommunalt lavterskeltilbud som folk oppsøker for mange ulike problemer. Tilbudet er landskjent og har fått mange lovord. Valla fikk psykologprisen i 2016 «for å ha levert viktige bidrag til fremtidens helsetjenester i kommunene ved oppbyggingen av Stangehjelpa i Stange kommune» Halvorsen, 2016). Psykologprisen er innstiftet av sentralstyret i Norsk psykologforening og blir gitt til psykologer eller virksomheter «som i særlig grad viser hvordan praktisk bruk av psykologisk kunnskap kan komme folk til gode». På hjemmesidene til Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid gir Valla uttrykk for at psykologer i Stangehjelpa ikke diagnostiserer dem som søker hjelp. Dette førte til at, fylkesmannen i Hedmark åpnet tilsynssak mot Stangehjelpa. Fylkesmannen konkluderte med pliktbrudd fordi Stangehjelpa ikke sikret forsvarlig helsehjelp. I avgjørelsen hevder fylkesmannen at formel psykiatrisk diagnostikk er en forutsetning for forsvarlig arbeid: «Det å sette diagnoser er påkrevet for å kunne yte forsvarlig helsehjelp» (Fylkesmannen i Hedmark, 2017, s. 4). Fylkesmannen går et skritt videre ved å sette opp en forsvarlighetsnorm for hvordan diagnosen skal settes, når han skriver at manglende systematisk bruk av «kartleggingsverktøy (...) ikke samsvarer med kravene om forsvarlig helsehjelp». Dette er en oppsiktsvekkende detaljert normering av faglig virksomhet i et kommunalt lavterskeltilbud. Dersom Stangehjelpa skal gjøre slik fylkesmannen ønsker, må en tjeneste som tidligere tok utgangspunkt i pasientens framstilling av problemet sitt, nå stille en psykiatrisk diagnose for å kunne gi forsvarlig behandling» (s. 12-13).

Fylkesmannens tilnærming blir for meg problematisk der den krever at fagpersonen erstatter "aktiv empatisk lytting til klienten" med statisk psykiatriske diagnoser. I stedet for å vurdere klienten som den beste manualen til sin egen tilfrisknings- og utviklingsprosess, så blir det å sette en diagnose betraktet som den "eneste" riktige» forutsetning for profesjonell hjelp (Hertz, 2013). Når diagnoser blir selve grunnlaget for å definere hva som er den beste hjelp for en klient, blir viktigheten av å lytte til klienten marginalisert. Jeg tviler sterkt på om vi virkelig kan tilby den beste hjelpen når vi slutter å lytte til klienten. Å yte den beste hjelpen betinger at hjelpetilbudet selv er i stadig utvikling. Jeg lurer derfor på om vi fortsatt kan utvikle effektiv og riktig hjelp når vi, så og si, ser bort fra klienten som den «beste» manualen til sin egen bedringsprosess? Hvordan skal vi vite at hjelpen som tilbys er riktig for klienten, når vi ikke lytter til hans stemme?

Den biomedisinske og kontekstuelle tilnærmingen er uforenlige. Begge perspektiver gir oss ulike versjoner av psykiatriske lidelser, og hvordan vi som fagfolk kan hjelpe. Når det er sagt, mener jeg at vi, ut fra et helsefremmende perspektiv, trenger å inkludere den biomedisinske helsemodellen i den kontekstuelle rusbehandling.

Den biomedisinske helsemodellen - postulerer at årsakene til psykiske problemer kan kobles til iboende forstyrrede biologiske, psykologiske og atferdsmessige mangeltilstander og funksjoner (American Psychiatric Association., 2013, p. 22). Innenfor denne helsemodellen er helse definert som fravær av sykdom. Sykdom blir oppfattet som et medisinsk forstått og empirisk påvist avvik fra sunnhetsnormen. Denne helse modellen hører sammen med en sykdomsmodell som ofte blir beskrevet som reduksjonistisk. Det er bare de som er medisinsk kvalifisert som evner å følge med i kunnskaps utviklingen på dette feltet. Dette innebærer at ekspertkunnskapen blir mer og mer utilgjengelig for folk som selv ikke er eksperter innenfor dette kunnskapssystemet. Ekspertene vet best hva som er bra for den biologiske kroppen og folk blir gjort oppmerksomme på at det sunne valget alltid er det beste valget, og at dette valget er det den medisinske eksperten som langt på vei bør ta (Nettleton 1995 og 1997). En viktig forutsetning for den medisinske helsemodellen er epidemio­logisk forskning og kunnskap. Den ekspertstyret helsemodellen har vært knyttet til kontroll og plikt, men også til retten til helse. Den biomedisinske helsemodellen har vært kritisert for å være snever. Helse blir oppfattet som normaltilstanden og sykdom som avvik fra normalen. Fokus er ene og alene rettet mot kroppen og de kroppslige realiteter og helse har blitt et ‘enten-eller’.

Den kontekstuelle tilnærmingen - er mindre opptatt med problemene folk strever med. Det fokuseres mer på sammenhenger der problemer som rusmiddelmisbruk har oppstått og utviklet seg. Folk kan utvikle en rekke problemer når de er traumatisert eller lever under vanskelige og mangelfulle levekår. Innenfor den kontekstuelle tilnærmingen blir symptomer som rusmiddelmisbruk, mer forstått som normale reaksjoner på negative og fiendtlige livserfaringer (Robert F. Anda et al.; R. F. Anda et al., 2002; Felitti, 2002). Siden symptomene betraktes som normale uttrykk for fiendtlige livserfaringer og opplevelser er det etter min mening mer hensiktsmessig å fokusere på rusmiddelmisbruk gjennom kontekstuelle «briller». Ved å anlegge en kontekstuell forståelse av rusmiddelmisbruk blir problemet mer betraktet som et symptom på sosialt konstruerte mestringsstrategier. Fra dette perspektivet kan vi se at problemene ikke blir oppdaget, men sosialt konstruert innenfor diverse sosiale sammenhenger (H. Anderson & D. Gehart, 2007; Davis & Gergen, 1985; Gergen, Schrader, & Gergen, 2009). Røttene til f.eks. rusmiddelavhengighet bør ikke betraktes som en iboende skavank, men mer som et sosialt konstruert fenomen på lik linje med andre anomalier (Anderson, 1997; H. Anderson, 2013). Man bør derfor være forsiktig med å tilskrive klientens rusmiddelmisbruk som en iboende mangeltilstand tatt i betraktning at rusmiddelmisbruket har oppstått i kontekster av sosial uorden (Hertz, 2013). Avhengighet oppstår ikke over natten, men bør mer ses i lys av en prosess over tid, med innslag av skadelige sosiale hendelser og relasjoner. Gjennom kontekstuelle briller betraktes rusmiddelmisbruk ikke som iboende avvik som kan leges gjennom intervensjon av en ekspert. Den kontekstuelle tilnærmingen oppmuntrer fagpersonen heller til å bidra til utviklingsprosesser av empowerment som kan hjelpe det enkelte individet til å leve et rusfritt og produktivt liv. I rusbehandling bør vi derfor søke etter mulighetene til å redusere fokus på hjelp, og heller fokusere på tanker som bidrar til utvikling, rusfrihet, og selvhjulpenhet.

Problemer med den biomedisinske modellen

Den biomedisinske modellen utviklet seg som en konsekvens av en vitenskapelig revolusjon, som startet i Europa i det syttende århundre. Naturvitenskap som utviklet seg under renessansen forvandlet det aristoteliske syn på verden som hadde dominert den vestlige tankesettet for 1500 år (Lesley Doyal & Pennell, 1981, pp. 28-29). Innenfor den biomedisinske modellen var renessansens vitenskapsmenn opptatt med leting etter, og dokumentasjon av kroppens struktur og funksjon. Disse undersøkelsene ble i stor grad fundert på et mekanistisk menneskesyn, sykdom og helse (Lesley Doyal & Pennell, 1981). Dette betydde at de holdt seg mer til den generelle vitenskap som hadde blitt produsert under renessansen ved å analysere levende ting som ble betraktet som mekaniske deler - som maskiner i stedet for organisk integrerte helheter. Det aristoteliske synet som la vekt på "den organiske enhet av levende ting" ble effektivt utfordret av f. eks Thomas Hobbes og René Descartes. Descartes trodde på bestemt varierte former for dualisme. Hans teori var at det immaterielle "sinnet" og den materialistiske "kroppen" av en person var essensielt atskilte enheter selv om de interagerte med hverandre (Descartes, 1984; Len Doyal & Gough, 1991). Descartes var opptatt av begrepet kunnskap, dets opprinnelse og kriterier. Han var hengitt til vitenskapelig reduksjonisme, som definert av Karl popper (Popper, 1972). Descartes betraktet en kropp for å være "sunn" hvis den virket riktig som en maskin, at kroppen var i god fungerende tilstand. Omvendt, en kropp ble klassifisert som "syk" hvis en svekkelse av sin funksjon kunne oppdages (Descartes, 1989).

Et betydelig problem med den biomedisinske modellen i rusbehandling ligger forankret i dets kartesianske grunnsynet. Av særlig betydning for rusbehandling er at den kartesiske dualisme unnlater å gi en tilfredsstillende redegjørelse for hvordan samspillet mellom separate, kontrasterende enheter kan oppstå, gitt at, i henhold til denne teorien, enhver besitter en forskjellig (men likeverdig) ontologisk status. Teichman fremmer følgende spørsmål; «Hvis kroppen er å betrakte som en ren maskin, hvordan er den f.eks. koblet til sinnet? (Teichman, 1974)

Den biomedisinske modellen heller til en viss form for individualisme. Dette fordi dets orientering er rettet mot individuell fysiologi - modellen har en tendens til å søke etter kun biologiske årsaker til sykdom ' (SIM, 1990b). Det er derfor på det rene at modellen ignorerer vesentlige perspektiver så som sosioøkonomiske, psykososiale og kulturelle faktorer, som sentrale determinanter for sykdom (Bond & Bond, 1994; Marmot & Wilkinson, 1999; Morgan, Calnan, & Manning, 1988).

Å hjelpe mennesker fra en bio-psyko-sosial tilnærming utløser alltid kritikk og motstand siden det oppfattes som å være i opposisjon til vitenskapelig reduksjonisme. Likevel foretrekkes en mer integrert tilnærming i rusbehandling, siden den representerer en mer sammenhengende forståelse av helse, rusavhengighet, recovery, og trivsel. Den bio-psyko-sosiale tilnærmingen syntetiserer f. eks 'vitenskap', 'somatikk', 'sosiale faktorer', og, ‘livshistorie' innenfor praksis. Den kontekstuelle tilnærmingen er en mer multi bio-psyko-sosial forståelse, og omfavner dermed helse fra flere områder av den enkeltes liv hvor menneskelige ambisjoner kan realiseres (SIM, 1990b, s. 426).

Valgmuligheter på veien - "fork in the road"

I arbeid med klienter blir fagfolk konfrontert med og utfordret av "valgmuligheter på veien" (valg av retning og orientering). Dette innebærer at fagpersonen kontinuerlig har muligheten til å "velge en retning” som han kan gå sammen med klienten. En betydelig valgmulighet er å akseptere rusbehandlingen som en prosess som bør baseres på likeverdighet. Likeverdighet som en forutsetning for empati. Dette kan innebære at fagpersonen må se bort fra sin egne preferanser for psykiatrien som det eneste rette behandlingsalternativet i rusbehandling, og foreta et skarpt brudd med den definerende diagnosekulturen som setter merkelappen syk på klienter. Den norske sosialpsykiater Tom Andersen sa;

“Ingen person er som dette eller sånn. Folk endrer seg hele tiden. Psykiatere liker visse historier som blir fortalt. De liker å lære om alle feil." (www.newtherapist.com).

Mange rehabiliteringstilbud for mennesker som strever med rusmiddelmisbruk er forankret i den biomedisinske modellen. Psykiatri har dermed en fremtredende plass i de fleste behandlingstilbud. Det er opp til fagpersonen å velge et "alternativ» som kan ta ham bort fra kun en biomedisinsk tilnærming til fordel for en mer helhetlig bio-psyko-sosial og kontekstuell tilnærming.

Enten/eller, eller, både/og

Jeg tar med enten/eller, både/og konseptet til Tom Andersen (Andersen, 2013) der den kan bistå fagpersonen i å bevege seg utover de forskjellige dogmer, disiplinene og, paradigmer. Den biomedisinske vitenskapsposisjonen er f.eks. en reduksjonistisk enten/eller tilnærming. I denne artikkelen vil jeg dog promotere tanken om å forlate den dualistiske enten/eller, og omfavne en mer helhetlig og kontekstuell «både/og» tilnærming. Fra 1970-tallet ble det introdusert en mer systemisk tilnærming til familiebehandling og andre behandlingstilbud. F.eks. ble vi kjent med viktige ideer så som sammenheng og tid (Boscolo & Bertrando, 1993). Enten/eller er en tøff vei som inviterer uenigheter. Enten/eller kan sees på som det motsatte av mainstream psykiatri, mens dets alternative både/og erstatter den. I kontrast til enten/eller vil både/og- tilnæ