Av, Luuk L. Westerhof, M. Sc
Alle mennesker blir født i et nettverk, er medlem av en stamme, en familie, en gruppe, eller kontekst. Vi blir født med et behov for tilknytning og tilhørighet. Opplevelse av tilknytning og tilhørighet reduseres når vi blir forlatt av en eller flere signifikante omsorgspersoner i barndommen.
Alle mennesker blir født i et nettverk, er medlem av en stamme, en familie, en gruppe, eller kontekst. Vi blir født med primære behov for tilknytning og tilhørighet. Opplevelse av tilknytning og tilhørighet reduseres når vi blir forlatt av signifikante omsorgspersoner i barndommen. Fravær av tilstrekkelig tilknytning i barndommen og mangel på emosjonelle stimuli fremmer traumatisk hukommelse og en neuroseptisk internalisert konsept om, at en ikke er noe verdt for det man er (Dana & Porges; Porges, 2003; Porges, 2011).
Nevrosepsjon er et begrep som Dr. Stephen Porges (2003; 2011) utviklet for å beskrive en bevissthet uten hjelp av kunnskap og kognisjon. Neurosepsjon har med andre ord ingen sammenheng med kognisjon, men er kroppens og nervesystemets språk, som kommer til uttrykk gjennom viscerale opplevelser (Mate, 2019; Maté & Professional Education Systems; Porges, 2011). Kroppen holder med andre ord telling (Van der Kolk, 2015). Effektene av traumer manifester seg gjennom en frakobling fra kropp og viscerale[1] signaler. En person som er låst i effektene av traumatiske hendelser møter en stor utfordring; hvordan tør jeg å kjenne på følelsene (viscera – gut feeling) igjen? Og, hvordan kan jeg føle meg trygg nok til å lytte til mine mavefølelser?
Personer som strever med rusmiddelmisbruk, kan ofte se forsømt ut. De har simpelthen mistet kontakt med sitt biologiske og psykologiske system, og registrer ikke lengre somatiske signaler. De erfarer sosial eksistens som utrygg, fragmentert, og uten mening. Derfor, i terapi bør fokus blant annet ligge på utvikling av trygghet i den terapeutiske relasjonen. Trygghet er en forutsetning for prososial atferd og tilknytning. Opplevelse av trygghet er dermed den primære forutsetning for å kunne skape en kontekstuell arena hvori terapeut og klient kan utvikle virksomme dialoger. Spørsmålet er ikke, «kan du hjelpe meg», men, «er du i stand til å fange meg opp når jeg faller?» «Vil du fortsette å bry deg om meg selv om jeg noen ganger kommer til å skuffe og svikte deg?» Når klienten utviser vansker med prososial atferd, engasjement, og tilknytning handler det ofte om en opplevelse av utrygghet og ambivalens. Det klienten egentlig prøver å si er, «Jeg ble såret når jeg ble forlatt som barn, og jeg tør ikke på nytt å engasjere meg i og knytte meg til noen. Jeg tør ikke å åpne meg selv for slike smerter på nytt.»
Når det «autentiske selv» – hva ønsker jeg; hva føler jeg; hva er jeg i behov av; hva vil jeg - ikke tilstrekkelig blir ivaretatt dannes det forutsetninger for en frakobling fra det «autentiske selvet». Å ikke være i kontakt med sitt autentiske-selv fører til en neuroseptisk opplevelse av undertrykkelse og fremmedgjøring. Undertrykking av det autentiske-selv medfører suksessiv en undertrykking av immunforsvaret. Hos individer som strever med rusavhengighet kan dette blant annet manifestere seg i form av somatoforme lidelser.[2] Disse lidelser kommer i kjølvann av psykisk stress. En kronisk stress knyttet til traumer. Trauma er en psykisk skade, som har festet seg til nervesystemet, sinn, og kropp, og hvorav dets effekter strekker seg langt utover selve hendelse(ne), og som kan trigges når som helst. Det var i 1889 at den franske psykologen Pierre Janet (P. Janet, 1975; Pierre Janet & Collège de France., 1929) knyttet traumatisk hukommelse til noe som manifesterte seg gjennom «automatiske handlinger og reaksjoner, og holdninger --- som gjentar seg og spiller seg av gjennom viscerale følelser (sensations).
Ordet “trauma” på opprinnelig Gresk betyr, «sår.» Om vi er oss bevisst det eller ei, det er når vi er såret og hvordan vi mestrer, som bestemmer den atferd som skaper sosiale vaner og bestemmer i stor grad våre tanker om denne verden og vår plass i den.
Når et sår ikke leges av seg selv, vil det enten forbli åpnet og rått, eller, bli erstatt av et tykt lag av arr vev. Som et åpent sår, forblir internaliserte effektene av traumer en uavlatelig kilde av smerter ved det minste stimuli. En slik tilstand medfører at man er stadig på vakt, og blir begrenset i utfoldelse av sine kapasiteter og fleksibilitet og at man kan oppfører seg med en selvsikkerhet fordi man ikke vil bli skadet på nytt. Arret er å foretrekke, den gir beskyttelse og holder vevet sammen, baksiden er: det blir trangt, hard, rigid, ut av stand til å vokse og utvikle, en kilde til nummenhet.
Psykolog Peter Levine, en av verdens mest anerkjente traume spesialister skriver, “certain shocks to the organism «can alter a person’s biological, psychological, and social equilibrium to such a degree that the memory of one particular event comes to taint, and dominate, all other experiences, spoiling an appreciation of the present moment.” (Levine, 2017). Levine kaller dette for “The tyranny of the past.”
Hvordan å forstå Rusavhengighet?
I motsetning til det mange tror, handler rusavhengighet ikke primært om kognitive valg (Maté & Professional Education Systems). Rusavhengighet har sammenheng med individets livshistorie. En livshistorie som er rammet av «ufrivillige og skadelige invaderinger» -traumer- og hvorav effektene har låst seg i personens nervesystem og kropp.
Jeff Sessions, den forhenværende attorny general under president Donald Trump hentet ved sin tiltredelses tale frem, et slogan fra Reagan-tiden: «Just say no to drugs.» Sessions fremstilte rusavhengighet som et kognitivt valg. En slik fremstilling av rusavhengighet er altfor snever. Den ser fullstendig bort fra personens livshistorie, nettverk, kontekst, og relasjon til samfunnet for øvrig. Bare å si nei til rus fremmer tanke om rusmiddelmisbruk som et individorientert problem. Den holder opp tanken, at rusmiddelmisbruk er koblet til individets kognitive valg. Andre derimot, betrakter rusavhengighet som en medfødt sykdom (sykdoms modellen), det er noe galt i individet - en kjemisk ubalanse i hjernen. Begge forståelsesmodeller er altfor begrensende. Rusavhengighet handler primært ikke om kognitive valg, men mer om «selvmedisinering» som midlertidig lindring av smerter. Rusavhengighet kan forstås på følgende vis:
«Rusavhengighet manifester seg gjennom en hvilken som helst form for atferd hvor en person higer etter, finner midlertidig velvære eller belønning i, eller føler seg lettet, men ennå, på tross av dets negative konsekvenser, ikke kan slutte, frivillig» (Maté & Professional Education Systems).
Spørsmålet med rusmiddelmisbruk og rusavhengighet må ikke være; «hva er galt med det, men heller, hva er riktig med det?» Hva er det rusen gjør for en person? Hva avhjelper det en person med? Rusavhengighet gir en person midlertidig lindring på bekostning av langsiktige konsekvenser. Konsekvensene er langsiktige nettopp fordi personen ikke evner, på grunn av, å slutte frivillig. Smertene er for store og for sterke. Spørsmålet som er mer nyttig å stille er; Hva gjør rusen for deg? Avhengigheten i seg selv er ikke problemet – Smertene er problemet. Svarene på en persons rusmiddelmisbruk og rusavhengighet ligger ikke i genene, men i en fordypning av personens livshistorie.
-The interconnected core rising phenomena, meaning that everything rises in connection with one-another.-
Rusmiddelmisbruk bør betraktes gjennom helhetlige briller; -many contain the one, and the one contains the many. One carries the many, and the many carries the one. - Manglende forståelse av rusavhengighet skyldes nødvendigvis ikke manglende kunnskap, men at man anlegger et for snever forståelsesmodell.
Den Biopsykososiale (BPS) modellen
Den biopsykososiale modellen (se figur 1) er en forståelsesmodell for biologiske/legemlige og psykiske sykdommer og problemer. Modellen ble laget for å ta hensyn til biologiske, psykologiske og sosiale forhold i utvikling og opprettholdelse av sykdom og problemer. Modellen ble utarbeidet av den amerikanske psykiateren George Libman Engel (1913–1999) i 1977. Modellen ble utarbeidet som et svar på datidens opplevde mangel på vitenskapelig metode og tilhørende behandlingsmetoder innen psykiatrien. Modellen er siden den ble publisert mye sitert i fagtidsskrifter, og har blitt brukt som rammeverk for vitenskapelig forståelse av sykdom, rusproblematikk, spiseforstyrrelser, og andre psykiske problemer. Innenfor somatikken og psykiatrien har modellen vært gjenstand for kritikk for å ikke ta hensyn til personens subjektive opplevelse av egen problematikk, sykdom eller lidelse, og for å ikke ha tilstrekkelig vitenskapsfilosofisk grunnlag.
Figur 1: Biopsykososiale modell
En enkel oppdeling av den biopsykososiale modellen kan være som følger:
Det biologiske (bio-) – ofte assosiert med forholdet mellom sykdom og kroppslig helse. For eksempel kan et menneske oppleve brokk eller lymfødem, som vanligvis forårsaker mindre alvorlige, men langsiktige helseproblemer som må behandles av en lege. Akutte og alvorlige helseproblemer, som en aorta-disseksjon , krever umiddelbar medisinsk behandling og har en mye mer forstyrrende effekt på dagliglivet.
Det psykologiske (-psyko-) - aspektene ved mentalt og emosjonelt velvære som også er relatert til atferd. For eksempel under Covid-19 pandemien har bekymringer for sykdom, karantene og plutselige livsstilsendringer vært skadelig for de som har opplevd psykiske utfordringer som angst eller depresjon. Denne nye livs dynamikken har også påvirket mennesker som ikke før hadde opplevd psykiske utfordringer.
Det sosiale (-sosiale) – dette er mellommenneskelige faktorer som sosiale interaksjoner og fellesskaps aktiviteter. Tilbaketrukkethet, enten det er tilsiktet eller ikke (som et resultat av aktivitets begrensende sykdom), har negative innvirkninger på en persons evne til å sosialisere eller opprettholde sunne relasjoner med de utenfor ens hjem. Slike mangler i det sosiale livet kan føre til følelser av isolasjon og en ubalansert livsstil.
Rusavhengighet og rusmiddelmisbruk er sammensatt
Rusmiddelmisbruk og rusavhengighet er en sammensatt problematikk, og bør med fordel forstås i lys av BPS-modellen. De som søker å forstå rusavhengighet lineært og kausalt, vil kun kunne forstå fragmentert, aldri helhetlig (holistisk.) Man vil kunne se at noen ruser seg, men vil være ut av stand til å forstå hva som er drivkreftene (determinantene) bak selve rusmiddelmisbruket og rus atferd.
Problemet i vårt samfunn er at man har stort fokus på atferd, men ikke utviser tilstrekkelig nysgjerrighet etter dets bak omliggende determinantene. Kognitiv atferds terapi (CBT) har nesten blitt erklært «hellig» i psykiatrien. CBT er absolutt en nyttig terapeutisk inngang til mange problemstillinger. Det CBT ikke kan, er å forstå og adekvat behandle nevroseptisk styrt atferd. Nevroseptisk atferd ligger utenfor kognisjonens og kunnskapens rekkevidde. Nevrosepsjon kommer til uttrykk gjennom kroppslige fornemmelser og atypisk atferd, dvs., atferd som avviker fra det som kan forventes (Levine, 2017; Levine, Munch-Petersen, & Frederick, 2004; Mate, 2019; Van der Kolk, 2015).
Adekvat bistand ligger i en biopsykososial tilnærming hvor hjelpen strekker seg forbi de synlige symptomer. Hjelpen bør bestå av en genuin nysgjerrighet etter personens livshistorie. En utforskning av hvor og hvordan personen har fått disse «sår» som er så smertefullt at hun trenger midlertidig lindring i form av rus. Å kunne forstå personens rusavhengighet betinger at man ikke dømmer eller har motforestillinger mot personens midlertidige forsøk på smertelindring selv om dette skjer ved hjelp av rusmiddelmisbruk.
Opplevelse av trygghet – en forutsetning for virksom terapi og behandling
Opplevelse av trygghet mellom terapeut og klient er en nødvendig forutsetning for virksom terapi og behandling. Vår nevrologi søker seg først og fremst til trygghet som en forutsetning for sosial tilknytning og prososial interaksjon (Dana & Porges; Porges; Porges, 2007, 2009; Simon & Porges, 2012; Van der Kolk et al., 2014). Dersom klienten nevroseptisk opplever seg utrygg, vil hun ikke kunne engasjere seg i prososial interaksjon.
En nevrologi som trigges av utrygghet vil kontinuerlig skanne omgivelsene for fare og trusler. Den vil ikke kunne engasjere seg. En nevroseptisk triggered opplevelse av utrygghet vil utløse en trang etter å flykte eller kjempe sin vei bort (fight og flight respons). Dersom disse responsene ikke er tilstrekkelig, vil man ‘fryse’ til (freeze-respons). Denne responsen viser seg gjennom en fullstendig psykologisk og kroppslig «shut-down»; en kan bli fullstendig nummen, handlingslammet, apatisk, og ut av stand til å respondere på sosiale henvendelser. Fight, flight, og freeze respons kommer som en nevroseptisk opplevelse på fravær av trygghet.
Kort om Kognitiv atferdsterapi (CBT) i rusbehandling
I mange terapier og behandlingsforløp benytter man seg av kognitiv atferdsterapi. Dette kan bli problematisk. Når en person opplever seg nevroseptisk utrygg, er det ikke snakk om kognitive prosesser. Personens opplevelse av utrygghet er triggered nevroseptisk. CBT vil derfor ha begrenset nytte. «Alle traumer er preverbalt» skriver psykiater Bessel van der Kolk (2015). Traumer er ofte påført en person før at hjernen er i stand til å formulere en hvilken som helst verbal narrativ. Og selv etter at en person har blitt språkmektig, har noe av sårene -traumets effekter- festet seg til regioner i nervesystemet som ikke har noe med språk eller kognisjon å gjøre; dette inkluderer deler av hjernen, men også, resten av kroppen. De er lagret i deler av personen hvor ord og tanker ikke har direkte tilgang til (Porges, 2003; 2009). Virksom terapi og behandling krever evne til prososial deltagelse og engasjement, men for å oppnå dette kreves det en opplevelse av trygghet i den terapeutiske relasjonen.
Referanser
Dana, D., & Porges, S. W. Polyvagal exercises for safety and connection : 50 client-centered practices (First edition. ed.).
Janet, P. (1975). [Neuroses. (Conclusion)]. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines, 3(1), 71-76 concl. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1172668
Janet, P., & Collège de France. (1929). L'évolution psychologique de la personnalité. Paris: Éditions A. Chahine.
Levine, P. A. (2017). Traume og hukommelse : hjerne og krop i en søgen efter den levende fortid : en praktisk vejledning i at forstå og arbejde med traumatiske erindringer (1. udgave. ed.). Kbh.: Hans Reitzel.
Levine, P. A., Munch-Petersen, E., & Frederick, A. (2004). Væk tigeren. Kbh.: Danmarks Blindebibliotek.
Mate, G. (2019). When the body says no : the cost of hidden stress. London: Ebury Digital.
Maté, G., & Professional Education Systems. Psychedelics in modern healing.
Maté, G., & Professional Education Systems. The seven myths of addiction.
Porges, S. W. NEUROCEPTION: A SUBCONSCIOUS SYSTEM FOR DETECTING THREAT AND SAFETY.
Porges, S. W. (2003). The Polyvagal Theory: phylogenetic contributions to social behavior. Physiol Behav, 79(3), 503-513. doi:10.1016/s0031-9384(03)00156-2
Porges, S. W. (2007). The polyvagal perspective. Biol Psychol, 74(2), 116-143. doi:10.1016/j.biopsycho.2006.06.009
Porges, S. W. (2009). The polyvagal theory: new insights into adaptive reactions of the autonomic nervous system. Cleve Clin J Med, 76 Suppl 2, S86-90. doi:10.3949/ccjm.76.s2.17
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory : neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation (1st ed.). New York: W.W. Norton.
Simon, R., & Porges, S. W. (2012). Understanding polyvagal theory : emotion, attachment and self-regulation [two-dimensional moving image]Counseling and therapy in video, volume 3 (pp. 60 min.). Retrieved from https://login.revproxy.brown.edu/login?url=http://www.aspresolver.com/aspresolver.asp?CTIV;2287050 Access online version; access limited to Brown University users
Van der Kolk, B. A. (2015). The body keeps the score : mind, brain and body in the transformation of trauma. Uk: Penguin Books.
Van der Kolk, B. A., Levine, P., Ogden, P., Bowen, B., Fisher, J., Porges, S., & Kanopy. (2014). Body-oriented trauma therapy [two-dimensional moving image](pp. 1 online resource (1 video file, approximately 142 min).
[1] Viscera er det som har med innvollene å gjøre.
[2] Somatoforme lidelser er fellesbetegnelse i ICD-10 for lidelser kjennetegnet ved at legemlige symptomer dominerer pasientens plager uten at legemlig sykdom kan påvises, samtidig som man finner holdepunkter for at psykologiske forhold er av avgjørende betydning for symptombildet. Somatoforme symptomer kan være en del av dissosiative lidelser. ICD-10 skiller mellom fem ulike former for somatoforme lidelser: somatiseringslidelse, enkel somatiseringslidelse, hypokondri, somatoforme autonom dysfunksjon, og somatoforme smertelidelse.