Hvordan kan vi forstå barnets 'Acting Out' - atferd gjennom linsen av Polyvagal Teori

Av, Luuk L. Westerhof, M. Sc

Den Polyvagal teorien er relevant i arbeid med traumatiserte barn og unge skriver Dr. Stephen Porges (2017) – The Pocket Guide to the Polyvagal Theory: The Transformative Power of Feeling Safe.

Den Polyvagal teori er kanskje ukjent for mange og dermed en utfordring å forstå, men når en teori er knyttet til vår egen erfaring, er det lettere å forstå. Det hjelper oss også når en ny teori passer godt på toppen av andre teorier, som vi allerede forstår godt. Utvikling er vanligvis inkrementell og jeg tror på de praktiske implikasjonene og bruken av teori. Som Kurt Lewin (1943) en pioner i organisasjonspsykologi bemerket, er det ingenting så praktisk som en god teori. Tongues (2016, s.80) sier kortfattet nytten av en god teori;

«En teori er en forklaring, et sett med ideer om hvordan noe fungerer, og den praktiske anvendelsen av god teori kan være uvurderlig.»

Den polyvagale teorien kan vise seg å være nyttig i å hjelpe oss å forstå noen komplekse problemer. For eksempel, kan det hjelpe oss å forstå betydningen av "utagerende" (Acting-Out) oppførsel av barn som har opplevd komplekse traumer. Spesielt fenomenet "flyktatferd" (Tomlinson, 2015a).

Dr. Stephen Porges forklarer at den ventral vagal pathway (nerve) er en del av det autonome nervesystemet. Og Poly(vagal) betyr at det er mange av dem. Vagusnerven varsler om trygghet, fare og trussel og mobiliserer gjennom en beskyttende respons. Dette skjer på et nevroseptisk nivå, og ikke det underbevisste. Det er nervesystemet som identifiserer trusler mot tryggheten, samt muligheter for å øke trygghet og trivsel. Deb Dana (2018) oppsummerer;

"Nevrosepsjon resulterer i magefølelsen, de hjerteinformerte følelsene, de implisitte følelsene som beveger oss langs kontinuumet mellom trygghet og overlevelsesrespons. Nevrosepsjon kan betraktes som 'somatiske signaler som påvirker beslutningstaking og atferdsresponser uten eksplisitt bevissthet om de provokerende signalene' (Klarer et al., 2014, s.7067)."

Når nervesystemet fyrer signaler om fare, tar nevrosepsjonen over og overstyrer tankeprosessene våre. Problemer oppstår når de vagale veier har blitt påvirket av komplekse traumer. Nevrosepsjonen blir hypervåken, feiltolker situasjoner og kan reagere på trygge situasjoner som om de er farlige.

Teoretisk forståelse av trygghetens sentralitet i sunn utvikling og behandling er ikke ny. Bowlby (1952, 1988) forklarte konseptet om hvordan en sikker base er utgangspunktet for sunn utvikling i barndommen. I behandlingen av traumer skisserte Pierre Janet i det 19. århundre at trygghet/stabilisering var den første fasen av behandlingen etterfulgt av behandling og integrasjon (Kezelman og Stavropoulos, 2012).

I arbeid med traumatiserte barn er trygghet utgangspunktet. Barnet må oppleve seg trygt. Å føle seg trygg er ikke det samme som å være trygg. Det kan ta lang tid for å bli trygg, og før barnet begynner å føle seg trygg. Og det vil være mange oppturer og nedturer underveis.

Før tilknytning kan bli til, må trygghet etableres. Først når et frakoblet eller ikke-tilknyttet barn begynner å føle seg trygg, vil han/hun kunne ta risikoen ved å knyttes seg til. Når prosessen med å knytte seg til begynner, beveger barnet seg mot integrasjon. Grunnlaget for trivsel kan betraktes som trygghet, tilknytning og integrasjon (Tomlinson, 2015a).

En kort titt på Porges nedbrytning av det autonome nervesystemet, i tre forskjellige funksjoner, bidrar til å utdype vår forståelse av trygghet. Den eldste delen av nervesystemet er den dorsal vagal pathway (krets), som utviklet seg for over 500 millioner år siden. Det kan betraktes som reptilian i sin natur. Dette er en del av det parasympatiske nervesystemet.

Den dorsal vagal pathway aktiveres når en persons nevrologi nevroseptisk føler seg fanget og i livstruende fare. På dette stadiet befinner en person seg i nevrologiens immobiliseringssenter og vil gå i en freeze tilstand.

Dette kan medføre at en person kan besvime og «play» død. Freeze er nevrologiens forsøk å unngå angrep og hjertefrekvensen og pusten reduseres. Blodet trekkes tilbake fra overflaten av kroppen til organene. Dette er en overlevelses og energibevarende respons som gjør døden mindre sannsynlig dersom den blir angrepet og skadet.

Et annet trekk ved den dorsal vagal pathway er dissosiasjon. Dette kan oppstå når en person blir fysisk fanget av traumatiske hendelser for så å bli psykisk fjernet fra kroppen sin. Igjen, dette er ikke en bevisst men nevroseptisk prosess. Ofte når en person dissosierer snakker han/hun om å være adskilt fra kroppen sin, observerer hva som skjedde, men ikke føle smerten.

Det er også mulig at de ikke har noe bevisst minne om hendelsen. Dissosiasjon har en beskyttende funksjon, men hvis den gjentas regelmessig, kan den begynne å få alvorlige konsekvenser for sunn funksjon. Som Van der Kolk og Newman (2007, s.7) sier:

… posttraumatisk syndrom er resultatet av en tidssvikt for å helbrede alle sår. Minnet om traumet er ikke integrert og akseptert som en del av ens personlige fortid; i stedet kommer den til å eksistere uavhengig av tidligere skjemaer (dvs. den er dissosiert)."

Barbara Dockar-Drysdale (1958) utviklet konseptet om det "frosne barn." Dette var et av deprivasjonssyndromene (1970, 1970a), som barn utviklet som forsvarsmekanismer som svar på gjentatte traumer, inkludert forsømmelse og misbruk.

Et "frosset barn" hadde vanligvis de mest alvorlige nivåene av misbruk og forsømmelse ofte fra fødselen. Jeg tror det frosne barnet hadde mye til felles med et barn hvis dorsale vagal pathway er hypervåken. Dockar-Drysdale prefererer begrepet "frossen" fremfor "kjærlig", fordi:

...'affectionless’ sounds final, but a thaw can follow a frost.

Å smelte noe frosset betyr uunngåelig bevegelse. Denne progresjonen kan også knyttes til den andre delen av vårt autonome nervesystem, som utviklet seg for 400 millioner år siden. Dette er det sympatiske nervesystemet og mobiliseres som en respons på fare eller trussel. Som med smelting betyr mobilisering bevegelse og er en progresjon fra frysefunksjonen til den dorsal vagal pathway. Det sympatiske nervesystemet forbereder kroppen til handling. Stilt overfor fare er dette i form av fight/flight.

Nevrosepsjon oppdager nøyaktig en trussel slik at det finnes en mulighet for å flykte. Når nevrosepsjon er overaktiv, som ofte er tilfelle med traumatiserte barn, kan fare oppfattes der det ikke er noe reell fare. Barnet kan overreagere, og dette kan vises gjennom «Acting-Out». Dette kan skje svært raskt fra en tilstand av tilsynelatende ro og er ofte forvirrende for de involverte.

Når nevrologien er i en flykt modus, kan det være forskjellige ting som skjer. Barn som flykter, befinner seg som regel innenfor kontekster som nevrologien tolker som utrygg, farefullt eller truende. Som forsvar flykter barnet, og dette må ikke tolkes som problematferd eller et problembarn. Barnet nevrologi opplever nevroseptisk utrygghet, fare eller trussel og en nevrologi som føler seg truet og utrygg vil flykte bort fra den truende kontekst eller person(er).

Et annet barn i identisk situasjon kan oppleve trusselen som enda mer alvorlig, og han eller hun kan fryse til i stedet for å flykte. Den dorsal vagal pathway for dette barnet kan være dominerende og den første formen for forsvar.

For fagfolk som jobber med barn og unge, kan det flyktende barnet fremkalle mer angst (sympatisk respons) enn det iskalde barnet (dorsal vagal respons), selv om det flyktende barnet kan være sunnere og mindre traumatisert. Dette kan minne om Winnicotts (1956, 1967) konsept om den antisosiale tendensen og kriminaliteten som et tegn på håp. Det kjempende/flyktende barnet er i det minste «levende» og mobilt. Plagene til barnet inneholder også håp, noe som gir en mulighet til å reagere adekvat.

Barn som har lidd uunngåelig skremmende overgrep, føler ofte at kroppene deres er ubrukelige og en kilde til skam. Det virker som en naturlig og sunn konsekvens i gjenopprettingsprosessen at evnen til å unnslippe kan bli satt på prøve. Følelsen av at dette kan sees på som en håpefull utvikling.

Det er klart at vi ikke vil at traumatiserte barn skal flykte for å bevise at de kan. Det er alltid en mulighet for at konteksten og situasjonen barnet befinner seg i, ikke er så godartet og dermed fremmer frykt. Vi må alltid være årvåkent oppmerksomme på enhver mulighet for misbruk eller potensiell skade. Etablering og bevaring av trygghet må alltid ha førsteprioritet. Vi bør sørge for at miljøene vi skaper for barn, er trygg og følelsesmessig nærende.

Vi kan hjelpe barn til å få en følelse av fysisk mestring på mange andre måter. For eksempel å spille sport, sykle, løpe, hoppe, musikk og dans. Spill som gjemsel, som tillater en følelse av å kunne unnslippe, kan også gi en utmerket måte å fremme en nyvunnet følelse av tro på en kompetent kropp. Dr. Stephen Porges sier, at mobiliseringen av det sympatiske nervesystemet, kan være leken og ikke bare fight/flight. Simon Bain (2012) ser ut til å antyde dette når han skriver i sitt memoar:

Although, you could say, I wasn’t a success - the funniest and indeed my fondest memories are the ‘running outs’ we used to do, with the staff spending half the night chasing us.

Stephen Porges (2017, s.129) skriver:

«Forskjellen på fight/flight og lek er at mens vi mobiliserer, får vi øyekontakt og engasjerer hverandre. Vi bytter ut trusselsignalene med sosiale signaler, slik at vi kan bruke det sympatiske nervesystemet til å støtte bevegelse uten å bevege oss inn i defensiv kamp eller flykt adferd. Når vi involverer det sosiale engasjementsystemet, kan vi til og med bruke det eldste systemet -den dorsal vagal pathway- som er immobilisering, og vi kan være i armene til noen som vi føler oss trygge med.»

Den siste og sist utviklede delen av det autonome nervesystemet er den ventral vagal pathway (ventralkretsen). Som med den dorsal vagal pathway er dette en del av det parasympatiske nervesystemet. Den utviklet seg for 200 millioner år siden og er unikt for mennesker og pattedyr. Den ventral vagal ser etter trygghet og sosial tilknytning. På denne måte kan den ventral vagal pathway betraktes som en forebyggende og forutseende del av nervesystemet. Det gir oss kapasitet til å samregulere (Co-Regulation) (Dana, 2018). Den involverte nevrosepsjonen detekterer signaler som innbyr til sosial tilknytning og vil dermed øke opplevelse av trygghet og dermed forbedre barnets potensial for overlevelse.

Dessverre for mange traumatiserte barn er denne funksjonen -prososiale tilknytning- i nervesystemet nedstengt og underutviklet. Ikke fordi de er født slik, men fordi kroppen og nevrologien er fanget av effektene til traumatiske hendelser.

Trygghets erfaringer må gjentatte ganger oppleves - de positive erfaringer er avgjørende for at det skal utvikle seg en tilstrekkelig opplevelse av: «det er trygt å være til.» Opplevelse av vedvarende trygghet vil bero den dorsal vagus pathway og de sympatiske kretser. Etter hvert som frysing, kamp/flukt reduseres, blir øyeblikk av ro i økende grad mulig. Tilknytning er en enormt beskyttende faktor som fremmer videre utvikling. Når forbindelser og tilknytning er etablert, reduseres potensielle trusler. Som Porges (2017, s.43) forklarer dette viktige aspektet ved polyvagal teori:

"Videre, og kanskje viktigst, forklarer teorien hvordan trygghet ikke er fjerning av trussel, og at det å føle seg trygg er avhengig av unike signaler i miljøet og våre relasjoner som har en aktiv hemning på forsvarskretser og fremmer helse og følelser av kjærlighet og tillit (f.eks. Porges, 1998)."

Når beskyttende tilknytninger er etablert, kan disse brukes til å forutse og forhindre aktivering av de dorsal vagal og sympatiske kretser. Trygg prososiale tilknytning fremmer en redusert defensiv tilstand. En positiv spiral begynner å utvikle seg og barnet er på bedringens vei. Utagering -Acting-Out- som å stikke av, blir mindre sannsynlig.

Jeg har skissert hvordan de tre delene av det autonome nervesystemet kan aktiveres og hvordan deres bruk fremmer trygghet, overlevelse og velvære. Å forstå de ulike funksjonene er avgjørende for effektive og trygge møter med barn.

Å flykte, for et eksempel, kan det å ikke flykte befinne seg i begge ender av spekteret av å være frosset eller tilknyttet/påkoblet. Stillhet kan skyldes rolig trygghet eller frykt. Forskjellen mellom de to kan fornemmes av barnets nevrosepsjon - hvordan barnet ubevisst, uten hjelp av kognisjon, leser og tolker hva som skjer. Den vanskelige jobben med å respondere på flykt atferd åpner opp for den potensielle broen mellom den dorsal vagal og ventral vagal pathways. Kamp og flykt responsen og den lekne mobiliseringen av det sympatiske nervesystemet, kan også inneholde håpet som Winnicott refererte til for over femti år siden. Stephen Porges (2017, s.56) skriver:

“I want to emphasize that understanding the response, not the traumatic event, is critical to the successful treatment of trauma.”

Referanser

Bain, S. (2102) Comment posted on John Whitwell: A Personal Site of Professional Interest, www.johnwhitwell.co.uk

Bowlby, J. (1951) Maternal Care and Mental Health, WHO Monograph 2, Geneva: World Health Organization

Bowlby, J. (1988) A secure base: Parent-child attachment and healthy human development, New York: Basic Books

Dana, D. (2018) The Polyvagal Theory in Therapy: Engaging the Rhythm of Regulation, New York and London: W.W. Norton and Company

Dockar-Drysdale, B. (1958) The Residential Treatment of ‘Frozen’ Children, in Therapy and Consultation in Child Care (1993), London: Free Association Books

Dockar-Drysdale, B. (1970) Syndrome, in Therapy and Consultation in Child Care (1993), London: Free Association Books

Dockar-Drysdale, B. (1970a) Need Assessment – 11, Making an Assessment, in Therapy and Consultation in Child Care (1993), London: Free Association Books

Fight, Flight, Freeze - Picture, Anxiety Canada, 2019

Kezelman, C. and Stavropoulos, P. (2012) The Last Frontier: Practice Guidelines for Treatment of Complex Trauma and Trauma Informed Care and Service Delivery, Australia: Adults Surviving Child Abuse (ASCA), http://goo.gl/t9o3lA

Klarer, M., Arnold, M., Guther, l., Winter, C., Langhans, W. and Meyer, U. (2014) Gut Vagal afferents Differentiately Modulate Innate Anxiety and Learned Fear, in Journal of Neuroscience, 34(21) pp.7067-7076

Lewin, K. (1943). Psychology and the process of group living. Journal of Social Psychology, 17, 113–131. Reprinted in, The complete social scientist: A Kurt Lewin reader, (Gold, Martin, Ed) (1999) (pp. 333–345). Reprinted (in part) in Cartwright, 1951, Chapter 7

Porges, S.W. (1998) Love: An Emergent Property of the Mammalian Autonomic Nervous System, in Psychoneuroendocrinology, 23(8). 837--861

Porges, S.W. (2017) The Pocket Guide to the Polyvagal Theory: The Transformative Power of Feeling Safe, New York and London: W.W. Norton and Company

Tomlinson, P. (2015) Integration and Connection in Well-Being and Recovery from Trauma www.linkedin.com/pulse/integration-connection-well-being-recovery-from-trauma-tomlinson

Tomlinson, P. (2015a) Reasons a Traumatized Child Runs Away? www.linkedin.com/pulse/reasons-traumatized-child-runs-away-patrick-tomlinson

Tonges, M.C. (2016) Nothing so Practical as a Good theory, in Nurse Leader, February 2016, Vol. 14, Issue 1, www.nurseleader.com/article/S1541-4612(15)00297-9/abstract

Vagus Nerve Diagram (2011)

Seng Nduwe Ngamuk. http://sengnduwengamuk.blogspot.com/2011/02/vagus-nerve-diagra

m.html

Van der Kolk, B.A. and Newman, A.C. (2007) The Black Hole of Trauma, in van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C. and Weisaeth, L. (eds.) Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society, New York: Guilford Press

Winnicott, D.W. (1956) The Antisocial Tendency, in D.W. Winnicott (1984) Deprivation and Delinquency, London and New York: Tavistock Publications

Winnicott, D.W. (1967) Delinquency as a Sign of Hope, A talk given to the Borstal Assistant Governors’ Conference, held at King Alfred’s College, Winchester, April 1967, retrieved from http://goo.gl/oTIlU7