Fra et dehumaniserende til et humaniserende språk i psykiatrien
DOI: 10.18261/issn.0807-7487-2016-02-05
Luuk L. Westerhof
Master i Helsefremmende arbeid og klinisk spesialist i familieterapi. Veileder i familieterapi og psykososialt arbeid. Ekstern foreleser ved Høgskolen i Østfold. luukwester@hotmail.no
Svenn Erik Knutsen
Cand.polit., klinisk pedagog og familieterapeut. Fagansvarlig for Familieterapiutdanningen ved Høgskolen i Østfold. svennknutsen@hotmail.com
Sammendrag
FAGARTIKKEL Vi er opptatt av hva slags språk folk møter i psykiatrien når de opplever livet som problematisk, krevende og tøft. Gjennom et biomedisinsk fokus og ekspertspråk kan psykiatrien bli oppfattet som et system som besitter en spesiell makt, kanalisert gjennom et ekspertfokus, diagnostiske manualer, og som reflekterer et språk som lett kan assosieres med patologi og mangler som angivelig bor «inne i» en person. Fristelsen til å trekke for raske konklusjoner basert på et sviktende diagnosesystem kan fort resultere i at personen blir sin diagnose, fordi vi som fagpersoner ikke blir nysgjerrige nok på dem som mennesker. I denne artikkelen vil vi diskutere bruken av postmoderne tilnærminger som er mer opptatt av måten vi snakker om problemet på. Problemet er ikke problemet, men måten vi snakker om problemet. Her ser vi en mer biopsykososial tilnærming. Vi tror at tilnærminger basert på et mer postmoderne tankesett vil representere en mer verdig måte å samhandle med «den andre» personen på. Ekspertposisjon blir nedprioritert, vekt på det relasjonelle perspektivet blir oppmuntret ved å la alle bli hørt. Dermed blir terapi mer et samarbeid med fokus på likeverdighet og prosesser i stedet for et tiltak der eksperten styrer og kontrollerer behandlingen av personen.
Nøkkelord: psykiatri, diagnose, språk, virkelighet, behandling, kontekst.
Innledning
Med denne artikkelen ønsker vi å bli med i debatten med et ønske om å skape en bevegelse mot et mer verdig og menneskelig psykiatritilbud. Vi vil gi et bidrag til refleksjon rundt psykiatrisk behandling, især psykiatriens språkbruk. Å se på dette fagspråket er viktig for å kunne ivareta de etiske sidene ved psykiatrisk behandling (Wifstad, 1997). Det blir viktig å vise til behandlingsideologi og til hva slags menneskesyn vi ønsker å bekjenne oss til innenfor fagfeltet. Vi mener det vil være betydningsfullt om vi legger vekt på kontekst- og språkorienterte teorier med fokus på sammenhengene mellom individet og dets omgivelser, og på språkets virkelighetsskapende kraft, opp mot empirisk baserte teser om allmenne kjennetegn ved mennesket (Aadland, 2011). Vi vil sette et spørsmåltegn ved det etter vår mening egenskapsdefinerende og diagnostiserende psykiatriske språket. Vi mener det er lite humant når det attribueres diagnostiske konklusjoner på mennesket. Vi blir ikke mindre bekymret når vi gjennom media (for eksempel i TV2-nyhetene 22.01.2016) blir informert om økning i forskrivning av antidepressiva til unge jenter som strever med sitt utseende, og som føler at de kommer til kort. Kanskje kan vi høre andre ting enn bønn om medikamenter hvis vi lytter mer til hva brukeren egentlig ber om?
Brukerens opplevelser av psykiatrien
I mange år har vi jobbet med folk innenfor en terapeutisk kontekst. Det har gitt innsikt i hvordan forskjellige mennesker har opplevd det å være blant annet i psykiatrisk behandling. Mange mennesker som vi har snakket med gjennom årene, forteller om feildiagnostisering, feilmedisinering, avmakt, maktmisbruk, overgrep og lignende når de var i kontakt med psykiatrien. Et eksempel er Sarah:
Jeg ble født i en veldig dysfunksjonell familie: far og mor var alkoholikere, og far kunne i tillegg bli voldelig når han var skikkelig full. Oppveksten var tung og satte sine spor. Jeg ble en innadvendt person, slet med konsentrasjon og utviklet spiseforstyrrelse. På skolen ville de at jeg skulle gå til utredning for mulig ADHD, siden jeg slet så mye med konsentrasjon og hadde vanskelig for å følge med i timene. Jeg var stadig med tankene hjemme, siden jeg var redd at noe galt kunne skje med mamma og/eller pappa. I tillegg ville min fastlege sende meg til BUP (barne- og ungdomspsykiatri) på grunn av min spiseforstyrrelse.
Sarah sa til meg (Luuk) at hun følte at ingen forsto henne. Ingen spurte hvordan hun hadde det. Hun var sint på psykiatrien for at de feildiagnostiserte og feilmedisinerte henne. Hun fikk Truxal og Zoloft, noe som gjorde henne sedat samtidig som hun fikk suicidale tanker. Whitaker (2014) beskriver i boken En psykiatrisk epidemi hvilke farlige bivirkninger disse antidepressiva og antipsykotikum kan ha, for eksempel selvmordsfare, men at forskningsrapporter som påviser dette, systematisk blir holdt skjult av den farmasøytiske industrien på grunn av de enorme økonomiske konsekvenser forbundet med det. Sarah fortalte at ingen viste interesse for henne og hennes livshistorie, følelser og meninger. Hun sa at hun følte seg som et objekt og en diagnose, og at hun ble behandlet deretter. En lignende fortelling finner vi i en kronikk i Aftenposten (11. juni 2015): Lær å se bak diagnosen. Her forteller ei ung jente om at ingen turte å snakke om det som hadde gjort henne syk! At legen etter å ha lest papirene konkluderte, uten å ha snakket med henne, med at hun var inne i en dyp depresjon, og at det skulle forordnes beroligende medisiner. En slik ovenfra -og ned-holdning eller egenskapsorientert tilnærming til pasienten oser av fravær av en likeverdig og relasjonell tenkning, og understøtter ikke et humant møte.
En tilsvarende historie finner vi i Dagbladet (Debatt 28. august 2015). Men her får historien et annet tilsvar. En spesialist i psykiatri tror en fars beskrivelse er rett. Overlegen mente at omstendighetene i livet må få tilbake sin plass som en viktig faktor i forståelsen av psykiske lidelser.
Psykiatriens utfordring
Som hjelpeinstans i det norske samfunnet inntar psykiatrien en viktig plass som et profesjonelt tilbud til mennesker med forskjellige psykiske lidelser. På lik linje med andre samfunnsinstitusjoner som skal bistå mennesker, har psykiatrien sine utfordringer, styrker og mindre sterke sider. Wittgenstein uttrykker i et brev til psykiater Maurice O ’Connor Drury (Drury, Hayes, Berman, & Fitzgerald, 1996):
Look at your patients more closely as human beings in trouble and enjoy more the opportunity you have to say `good night` to so many people. This alone is a gift from heaven, which many people would envy you… I think in some sense you don`t look at people`s faces closely enough. (s. 96)
Vi oppfatter det slik at Wittgenstein løfter fram det allmennmenneskelige perspektivet; uansett om vi er lege, bruker, psykiater, sykepleier eller lignende, og uansett om man er frivillig innlagt eller tvangsinnlagt, så er vi, når det kommer til stykket, alle sammen mennesker. Vi er mennesker og medmennesker, uansett økonomisk, sosial, etnisk eller helsemessig status, og det forplikter oss til å møte hverandre deretter på en gjensidig og likeverdig måte. Når et menneske kommer i berøring med, og/eller blir innlagt på psykiatrisk sykehus, rammes dets selvfølelse og selvbilde (Foucault, 1991; Frances, 2013; Whitaker, 2014). Det kan av den grunn være som en gave fra himmelen om de som arbeider innenfor psykiatrien, viser respekt og medmenneskelighet for brukeren ved at de blir sett og hørt. Behandleren bør legge bort litt av den profesjonelle måten å være på, og mer se sine brukere. Det er mennesker de har med å gjøre, og de må møtes som medmennesker (Valla, 2014). Wittgenstein (1958) uttrykte i sin tid at det viktigste ser vi ofte ikke, selv om det ligger rett foran oss.
Som terapeuter må vi lytte etter og være vare for de konkrete livserfaringer og de følelsesmessige stemninger den enkelte brukere vil formidle. Vi blir alle født inn i og lever i en relasjonell kontekst. Psykiatrien som fagfelt bør også bli mer nysgjerrig på hva samfunnet gjør med brukeren. Vi må slutte med å sykeliggjøre flere og flere på en måte som lett gjør diagnosene til forklaringer. Damasio (Damasio & Lie, 2002), som minner oss om Batesons tanker (1972), uttrykker at ytre erfaringer skaper mentale kart og sier noe om hvordan vi fortolker situasjonen. Vi må som terapeuter fokusere på hva som skjer mellom oss. Er de erfaringene vi får ta del i, helsefremmende eller blokkerende?
Et spørsmål vi stiller oss er i hvilken grad psykiatrien blir i stand til å møte brukeren som trenger bistand, og om den bistanden blir tilstrekkelig til å kunne ivareta brukeren på en verdig måte. Med verdighet mener vi «vår oppfattelse av oss selv om personer som inngir respekt» (Lock & Strong, 2014; Taylor, 1989). I media kan vi til tider lese om en psykiatri som ikke alltid gjør mennesket godt, men om en psykiatri som for lett objektiverer den andre. Psykiatrien kan i sine møter fremstå som ekspertisen som uttaler seg med en skråsikkerhet og sakkyndighet, og som på et vis koloniserer den andre, og hvor fasiten fort vil kunne bli en resept. Mange brukere understreker at å bli observert som et objekt oppleves som nedverdigende og slitsomt. Whitaker (2013) viser i sin bok Den psykiatriske epidemi mange eksempler på at mennesket i møte med en biomedisinsk psykiatri mister sin verdighet.
Rettssaken etter terrorhendelsen 22. juli 2011 illustrerer noen av psykiatriens utfordringer. De rettsmedisinske vurderingene av Anders Behring Breivik ble gjennomført av psykiatere og psykologer både før og under rettssaken for å fastslå om Breivik var strafferettslig tilregnelig. Vurderinger fra psykiatere og psykologer resulterte i to motstridende rapporter om Breiviks mentale helse. Den ene kom fram til at Breivik led av paranoid schizofreni og var strafferettslig utilregnelig. Den andre rapporten konkluderte med diagnosene dyssosial personlighetsforstyrrelse og narsissistisk personlighetsforstyrrelse, noe som tilsier strafferettslig tilregnelighet. Professor i psykiatri Ulrik Malt uttalte at Breivik lider av Aspergers syndrom samt Tourettes som mulig diagnose. Breiviks barnepsykiater Per Olav Ness undersøkte Breivik som 4-åring i 1983, og mente at Breivik har Aspergers syndrom. Marie Simonsen skriver i Dagbladet 23. november 2011 om en splittet psykiatri. Vi mener det er urovekkende at det ikke har vært mer debatt og åpenhet i ettertid knyttet til disse forskjellene. For folk flest vil dette oppleves som for tilfeldig eller useriøst. Diagnoser i psykiatrien representerer ikke de avgrensede kategoriene som man forventer av en somatisk diagnose. Vi mener at dette henger sammen med at ulike terapeuter og fagfolk knytter sin forståelse til ulike faglige paradigmer, eller forståelsesmodeller. Det er alltid en sammenheng mellom måten vi velger å forstå eller forklare på, og hvordan vi utfører våre handlinger. Eksempelvis vil en som inntar en biomedisinsk posisjon, lete etter problemet inne i personen som en essensialistisk egenskap, i motsetning til en biopsykososial terapeut, som mer vil se etter kontekstuelle utfordringer (Hertz & Glomnes, 2011).
Psykiatri og makt
Vi er opptatt av forholdet mellom psykiatrien og dens brukere, og samtalen imellom dem. Konsultasjonen og kommunikasjonen mellom brukeren og psykiatrien er jo en språklig handling. Det diagnostiske paradigmet i psykiatrien har de siste årene vært gjenstand for kraftig kritikk fra flere hold. Peter C. Gøtzsche (2015) skriver i sin bok Dødelig psykiatri og organisert fornektelse, om hvordan den farmasøytiske industrien har korrumpert helsevesenet. Whitaker ( 2013) lurer på hvorfor stadig flere får definert psykiske lidelser når medisinene blir stadig bedre.
Frances, den amerikanske psykiateren som var leder av arbeidsgruppen som sto bak utgivelsen av den fjerde utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV gir uttrykk for at diagnostisering av ADHD, autisme og bipolare lidelser har kommet ut av kontroll. Frances kaller disse diagnosene for en epidemi, og mener at diagnosemanualen utilsiktet la til rette for eskaleringen av denne epidemien. Frances skriver i sin bok Saving Normal at overforbruk av diagnoser har ført til en «diagnostisk inflasjon» (Frances, 2013), noe som jo betyr at diagnostiseringen har kommet ut av kontroll.
I et foredrag ved Hart House University i Toronto i Canada, 6. mai 2012 (Frances, 2012) med tema «Diagnostic Inflation – does everyone have a mental illness?» forteller Frances at «… ved å manipulere bare litt ved en diagnose som faller under kategorien mentale lidelser, så kan man generere millioner av nye «pasienter» …om det bare tilføyes en ny diagnose og denne diagnosen, for eksempel ADHD, befinner seg i et populistisk grenseland mellom hva som defineres som normalitet og mental sykdom, så kan det over natten genereres 10 million nye «pasienter» …» (min oversettelse).
Vi mener at disse epidemiene har bidratt til en økende tendens i samfunnet til å omdøpe folks vanlige livsproblemer til psykiske lidelser, og at disse lidelser angivelig har behov for medisinsk behandling. Alternativt kan vi se psykiske problemer som normale reaksjoner på et undertrykkende samfunn. Frances (2013) mener at å se bort fra menneskelige hensyn kan resulterer i farlige diagnoser og (feil) medisinering (Gøtzsche, 2014). Frances ble veldig alarmert når en tiendedel av amerikanere ble beskrevet som depressive og til en overbehandling, som han kaller det. Denne overbehandlingen og medisineringen er i stor grad styrt av økonomiske interesser hos den farmasøytiske industrien (Whitaker, 2010, 2014).
Frances konkluderer med følgende i et intervju i Los Angeles Times 3. mars 2010: «Vi kastet uten tvil våre fiskenett ut for langt, og fanget mange «pasienter» som kunne ha kommet mye bedre ut av det om de ikke hadde tatt steget inn i psykiatrien.» Videre sa han: «Jeg har smertelig erfart hvordan små endringer i definisjonene av psykiske lidelser kan skape enorme utilsiktede konsekvenser.» Diagnosemanualene setter grenser mellom hva som er normalt og hva som ikke er det, noe som kan føre til at psykiatrien får stor makt i folks liv. Altfor mange diagnosekategorier gjør at altfor mange mennesker blir diagnostisert. Frances (2013) opplever at ved å skulle korrigere problemer skapes nye problemer. Normale mennesker kan bli gjort kronisk syke av en diagnose og derpå følgende behandling (Whitaker, 2013). Whitaker (2013) spør: «Har vi ett vårdprogram som i sig imellanåt, kan ge upphov til psykiska sjukdomar?» (s. 46). De samtalene som føres mellom bruker og fagperson(er) i psykiatrien bør være nyansert, i den forstand at den tar høyde for kontekst og setting som forutsetninger for pasientens velvære og allmenntilstand. Både Frances ( 2013) og Whitaker ( 2014) påpeker at dette er noe av det viktigste å tenke på, om ikke den viktigste forutsetning for å kunne forstå brukeren om hvordan han har det i sitt liv. Det er en definisjonsmakt i diagnosene der de ikke har en uavhengig eksistens, men er konsepter som binder det biologiske, sosiale og det levde liv sammen.
Psykiatrien representeres som regel av leger som i århundrer har besittet mye makt i kraft av sin yrkesrolle. Den biologisk orienterte psykiatrien ser for ofte etter dysfunksjoner hos enkeltindividet isolert (Frances, 2013). I stedet for å lete etter årsaker i konteksten og samspillet brukeren blir en del av, letes det etter feil og mangler hos d