Er ADHD en nevrologisk forstyrrelse, en sosial konstruksjon eller både/og?
Av, Luuk L. Westerhof, M.Sc
I vårt samfunn har ADHD blitt en av de mest utbredte diagnosene hos barn og ungdom. Forfatteren av denne artikkelen drøfter om det er slik at for mange barn får denne diagnosen i Norge i dag. Kanskje bør man heller forsøke å finne alternative forklaringsmodeller på hvorfor noen barn er spesielt aktive, urolige og har lav impulskontroll og sette inn andre tiltak enn medisinering.
Medisinbruk for å bekjempe ADHD-symptomene har antatt voldsomme proporsjoner. Lege Charlotte Lunde skriver i sin artikkel i Samtiden nr. 3/2011, Fra hyperaktiv til sentralstimulert – Et essay om barnedoping, at omsetningen av ADHD-medisinerer i Norge har steget fra 4 til 184 millioner kroner i løpet av elleve år. Over 17500 barn og unge står nå på ADHD-medisiner. Det fagfolk etter min mening har mistet for øye, er at barn med en høy aktivitetsgrad og manglende impulskontroll ofte lever under vanskelige livsutfordringer. Høy grad av aktivitet, oppmerksomhetssvikt, manglende impulskontroll er ikke medisinske problemer – de henger mer sammen med vanlige livsutfordringer! ADHD som diagnose kan bero på en feil erkjennelse; ADHD blir betegnet som en nevrologisk forstyrrelse, men diagnosen kan risikere å bli stilt uten utforskning og inkludering av barnets livsomstendigheter. Da får man en altfor ensidig diagnosesetting! Gjennom et slikt manglende fokus på helhet står man i fare for å omdøpe vanlige livsutfordringer til iboende avvik og sykdom hos barnet.
Misoppfatning
Det er stadig flere fagfolk som mener at det er en misoppfatning at ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) er en mangeltilstand eller kjemisk ubalanse i hjernen. Mange barn blir diagnostisert på grunnlag av denne misoppfatningen og blir dermed (feil) medisinert (Frances, 2013). De som profitterer på dette er den farmasøytiske industrien. Denne industrien vil ha oss til å tro at det er en kjemisk ubalanse i hjernen, og at barna derfor trenger medisinering. Pr. i dag, finnes det ikke tilstrekkelig forskning som har kunnet underbygge en slik påstand (Frances, 2013; Whitaker, 2010a, 2010b, 2015). Mange innen fagfeltet hevder at det ikke er noen sammenheng mellom ADHD og kjemisk avvik i hjernen, og det er ingen hjerneområder som er mindre enn de bør, eller er underutviklet (Breggin, 1991, 2008; Stein, 1999; Whitaker, 2010a, 2015). Fremfor å stemple barnets ulike fremtredelsesformer som atferds avvik (Hertz & Glomnes, 2011) eller som sykdom, mener jeg at vi heller bør betrakte ADHD som en sosial konstruksjon. Bokstavene ADHD kan bedre tolkes som en språklig benevnelse for en annerledes atferd. Vil en slik tilnærming kunne bidra til en redusering av barn som sendes til utredning, diagnostisering og (feil-)medisinering?
Ukritisk henvisningspraksis
Barn som utviser en litt annerledes oppførsel enn det som er forventet, blir som regel raskt henvist til for eksempel psykolog og BUP. Utfallet av en slik henvisningspraksis er gjennomføringen av standardiserte tester og, en etter min mening, for rask diagnosesetting. Jeg mener at en slik praksis har bidratt til den eksplosive utviklingen av barn med ADHD. Psykiater Allen Frances skriver at det gjennomsnittlig tar 7 minutter i konsultasjon hos psykiater i USA for å få en diagnose – han kaller dette for en diagnostisk inflasjon (Frances, 2013). Muligens er det noe bedre i Norge, men jeg har enda ikke kommet over noe forskning som påviser dette. Jeg er nysgjerrig på hvordan en diagnose så lett kan settes, uten at man i tilstrekkelig grad hører på barna; deres livserfaringer og livshistorie.
Psykiater Sam Timimi, som er tilknyttet det engelske folkehelseinstituttet, mener at det moderne vestlige samfunnet skaper en form for stress for dagens barnefamilier, som igjen kan gi utslag i ADHD-symptomer (Timimi, 2005; Timimi & Leo, 2009). Kan ADHD være en fiktiv epidemi? Sir Ken Robinson mener at dette er tilfelle (Lunde, 2011).
Kan det være mer fruktbart å ha et mer sosialpedagogikks fokus på barnets ytre miljø, enn et nevrobiologisk fokus på barnets indre? Vi må se barn som individer og som en del av ulike kontekster: familien, skole, forening, stefamilie osv. Barn blir altfor ofte betraktet som bærer av en iboende mangeltilstand (deficit) som må behandles eller medisineres (Frances, 2013; Gøtzsche, 2015; Hertz & Glomnes, 2011; Whitaker, 2015).
Denne hyppige henvisningspraksisen har ført til at ADHD har blitt den diagnose med høyst prevalens hos barn. Mistanke om ADHD er den vanligste grunnen til at barn blir henvist til hjelpeapparatet, og skoler og barnehager er sterkt involvert når det gjelder diagnostisering av ADHD (Lunde, 2011). I likhet med Lunde spør jeg om normal småbarnsatferd blir medisinert for å få ro i klasserommet? I kjølvann av den økende ADHD-prevalensen øker medisinbruk. FN er bekymret over denne voldsomme utviklingen av ADHD-medisinering av barn i Norge. På ti år har det vært en tidobling i bruk av ADHD-medisin og nå ligger Norge i verdenstoppen. Norge er det landet i Europa som følger USAs utvikling og har det høyeste forbruket av medikamentell behandling av ADHD (FMR, 2006).
Jeg som er artikkelforfatter, benekter ikke at symptomene finnes – barn med impulskontroll, sterk uro og konsentrasjonsvansker finnes. Jeg ønsker bare at artikkelen skal være et bidrag til en pågående debatt omkring dette viktige tema. I det følgende vil jeg utdype mine synspunkter.
Atferdsproblem
Fremfor å anse ADHD for en iboende mangeltilstand og et atferdsproblem, bør vi heller betrakte det som annerledes atferdsmessige ytringer som av samfunnet oppleves som problematiske siden atferden ikke står i forhold til gjeldende forventninger. Å betrakte ADHD fra denne vinklingen, gjør det mulig å akseptere at barn gjennom sin annerledes oppførsel viser det beste de har å by på i enhver omstendighet og til enhver tid (Hertz & Glomnes, 2011). Kan det å forstå ADHD på denne måten åpne opp for en mer kontekstuell og- relasjonell forståelse? Mennesker er født som en del av sosiale nettverk og er således en del av dets sosiale relasjoner, sosial samhandling og språk. Nettverk forbinder jo mennesker ved at de sosialt og psykologisk samhandler med hverandre via språk og sosial aktivitet. ADHD kan fra dette perspektiv bli forstått som et fenomen som ikke betraktes som ett problem men som et fenomen som er sammensatt av mange forskjellige biopsykososiale determinanter. Fremfor å snakke om «barn som er annerledes» kan vi heller begynne å si noe annet, nemlig: «et annerledes barn». En slik tilnærming kan åpne opp for en mer refleksiv forståelse – vi kan begynne å stille oss spørsmål som: Hva er det som gjør dette barn annerledes? Er det noe i barnets sosiale omgivelser som fører til annerledes atferd enn forventet? Og slik Tom Andersen sa, du kan kun endre deg selv (Andersen, 2005), så da er det kanskje på tide at den enkelte fagperson begynner å tenke og gjøre noe annerledes. Fremfor å henvise barnet for raskt til lege, psykolog, BUP osv., kan vi heller forsøke å komme i dialog med barnet.
Kan det å møte barn på en annen måte, bidra til at barnets behov for å opptre annerledes reduseres? Kan annerledeshet i form av dialog fremfor diagnose bidra til at fagpersonen får øye på det som bør ses – og som for ofte oversees, fordi man er for opptatt med å se mangler fremfor uante muligheter? (Hertz & Glomnes, 2011).
Fremfor å spørre hva som er galt med barnet bør vi heller spørre hva galt har hendt med barnet. Å stille dette spørsmålet som en respons på barnets annerledes framferd, kan gi meningsfulle svar. En forutsetning er selvsagt at fagpersonen kommer i god dialog med barnet. Med dette tar jeg til orde for en større rolle og anvendelse av førstelinjetjenestene, som også lettere kan gi bistand til foreldre, barnet, skole osv., uten at det må settes en diagnose. Dette er i tillegg kostnadseffektivt, mens psykiatrisk diagnostikk som regel er kostnadskrevende.
Merkelapp eller unikt individ?
Mange barn har blitt bærer av en ADHD-merkelapp – en merkelapp som barn får gjennom en diagnose, og som kan være mer skadelig enn det man kanskje vil innrømme? Merkelapper er som regel identitetsskapende (Hertz & Glomnes, 2011). Det som er foruroligende med merkelappenes makt, er at barn får et budskap om at de selv er eiere av problemene. En ADHD -diagnose kan lett bli en merkelapp som formidler tanken om at det er noe galt med barnet: barnet er årsaken til …? Dette mener jeg er en absurd problemtilskrivning og uttrykk for omgivelsenes ansvarsfraskrivning. Omgivelsene lukker øynene for hvordan de er med på å skape vanskelige livsomstendigheter for barn som opplever mestringsvansker. Det vil etter min mening være mer riktig å snakke om barn som står «i livsutfordringer» fremfor å snakke om barn som individer med problemer. Dette vil være en mer fruktbar retorikk, enn å snakke om problembarn. Kan en slik betraktning av barn som strever bidra til et mer nyansert bilde av barn som individer i møte med vanskelige livsutfordringer? Vil en slik tilnærming kunne forebygge en for rask diagnostisering, sykeliggjøring og medisinering? Svaret på disse spørsmålene ligger ikke «i» det enkelte individet, men heller «imellom» individene – det dialogiske rommet! Som fagpersoner bør vi bestrebe oss på å tilrettelegge for dialoger der barn kan snakke om hva som gjør at de opptrer annerledes enn forventet, fremfor å holde fast på myten om at barnet er annerledes. Som fagpersoner bør vi bidra til at barn ikke trenger å bære korset alene!
Et korrupt belønningssystem?
Den farmasøytiske industrien inntar en meget tvilsom rolle med tanke på den eksplosive utviklingen av ADHD-diagnosesettingen (Frances, 2013; Gøtzsche, 2015; Whitaker, 2010a, 2010b, 2015). Den farmasøytiske industrien, eller som vitenskapsjournalist Robert Whitaker og psykiater Allen Frances kaller det, «Big Pharma» (Frances, 2013; Whitaker, 2015) er tjent med at det settes ADHD diagnoser. Dette stimulerer og fremmer salget av ADHD-medisiner så som Ritalin, Adderal, Concerta, Equasym og Medikinet.
Psykiatrien legger etter min oppfatning til rette for en samfunnsrettet informasjonsstrøm som insinuerer at ADHD er en nevrobiologisk hjernesykdom. Den farmasøytiske industrien markedsfører og promoterer ADHD således i stor skala. Etter min mening er industrien sin promotering av ADHD som nevrobiologisk skavank farlig. Grunnen til dette er at den fremstiller barnets forsøk på mestring av livsutfordringer og hvordan dette ytrer seg, som en iboende nevrologisk lidelse. Den farmasøytiske industri lager websider, de belønner leger og psykiatere som rekvirerer ADHD-medisin og de søker etter å få innpass i ulike formelle og uformelle sosiale samfunnsarenaer så som foreldreforeninger. Den farmasøytiske industrien er nær sagt overalt! Markedsføring fra farmasøytisk industri påvirker legers forskrivning av resepter på medikamenter. En studie fra 2004 viste at bare rundt halvparten av påstandene i skriftlig legemiddelreklame var korrekte og klinisk relevante (Helsemagasinet, 2015). Det som bør være en stor tankevekker, er at den farmasøytiske industrien bruker dobbelt så mye penger på markedsføring av sine produkter enn det de gjør på utviklingen av dem (Gøtzsche, 2015).
Med andre ord, vi trenger en større etisk refleksjon rundt medisinering i psykiatrien generelt, og medisinering av barn spesielt.
En større ærlighet rundt medisinering
Det er for lite bevissthet rundt dagens storstilte medisinering av barn. I 2013 fikk 16 878 barn og unge under 18 år i Norge medisinering etter å ha fått diagnosen ADHD. 72 prosent var gutter (Nordahl, 2015). Det har lenge vært en økning i medisinering av personer med ADHD. Med dette bedyrer jeg ikke at medisinering ikke er nyttig, for det kan det være. Mitt anliggende er derimot at fagpersoner bør bli mer reflektert og kritisk med tanke på medisinering av barn. Medisinering bør være den siste utvei og ikke det første alternativet. Dette betyr at det må foretas en refleksjon og revurdering om hva en kan oppnå ved bruk av ADHD-medisiner, og veie dette opp mot ulemper, ikke minst hva disse medisiner kan gjøre med barn nevrologisk på lang sikt.
ADHD-medisiner har den funksjon at det undertrykker forskjellige former for atferd – de forbedrer ikke skoleprestasjoner og de endrer heller ikke sosial atferd. Og er det noen som virkelig vet eller forstår de langsiktige effektene av ADHD medisiner? Det er gjort studier der det er reist bekymring om langtidseffekter av medikamentene. Noen mener at bruk av Ritalin, kan ha effekter på utvikling av hjernen hos barn. Noen frykter også at langvarig bruk av ADHD-legemidlene kan føre til annet rusmisbruk når barnet blir eldre. Psykiatriske problemer kan også oppstå som depresjon, angst og aggresjon. Manglende kunnskap omkring langtidseffekten bør i seg selv være grunnlag nok for å redusere ADHD-medisinering til det minimale.
Medisinering har ikke kun fysiske virkninger, den har også psykologiske implikasjoner – ADHD-medisinering av barnet kan bidra til at barnet begynner å tro at han er opphavet til alle problemene. På denne måten kan ADHD-medisinering medvirke til en feilslått identitetsdanning hos barnet (Hertz & Glomnes, 2011). I tillegg har ADHD-medisin kjente bivirkninger så som magesmerter, kvalme, søvnproblemer og hodepine. Som regel blir disse bivirkninger bagatellisert – ofte blir det sagt at bivirkninger forsvinner etter noen uker, noe som ikke er riktig i de fleste tilfeller.
Respektfull lytting og vennlige stemmer som alternativ
Barn som ytrer seg gjennom «annerledeshet» er ikke syke. Fagpersoner bør heller bestrebe seg på å lytte mer respektfullt til barnet. Respektfull lytting innebærer blant annet at barnet blir tatt på alvor. Dette kan bidra til barnets opplevelse av en normalisering og anerkjennelse for dets intersubjektive opplevelsesverden. Å lytte mer respektfylt til barnet, betyr også at vi leter etter rom for alternative og mer «vennlige stemmer» (Penn & Frankfurt, 1994). Verken familier eller barn er på bestemte måter. Alle endrer seg kontinuerlig. I noen perioder kan et barn virke kaotisk, i andre tilfeller frakoblet. I noen kontekster kan barn oppleve seg isolert, mens i andre sammenheng som sosial. Som fagperson bør vi unnlate å sette statiske merkelapper på barn, og heller tillate samarbeidsformer med barnet og dets familie, om hvordan de kan betrakte og leve sitt liv på en annerledes måte. Kan vi gjennom mer vennlige stemmer og respektfylt lytting i samtale med barn bidra til en større normalisering av barns bestrebelser på mestring av livet? Kan mer vennlige stemmer og respektfylt lytting bidra til en økt opplevelse av anerkjennelse for barnets ærlige forsøk på å mestre livsutfordringer i hverdagen? Når barn og foreldrene opplever seg hørt og sett, kan motstand reduseres og rom for dialog og mer vennlige stemmer fremtre.
Referanser
Andersen, T. (2005). Reflekterende processer: samtaler og samtaler om samtalerne (3.
utgave). Virum Køge: Dansk Psykologisk Forlag.
Breggin, P.R. (1991). Toxic psychiatry: why therapy, empathy, and love must replace the
drugs, electroshock, and biochemical theories of the "new psychiatry"( 1. utgave). New York:
St. Martin's Press.
Breggin, P.R. (2008). Brain-disabling treatments in psychiatry: drugs, electroshock, and the
psychopharmaceutical complex (2. utgave). New York: Springer Pub.
Frances, A. (2013). Saving normal: an insider's revolt against out-of-control psychiatric
diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. New York: William
Morrow.
FMR (Forbundet mot rusgift)(2006). Hentet fra: http://www.fmr.no/norge-paa-europatoppen-i-adhd-medisinering.308410-9431.html
Gøtzsche, P.C. (2015). Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Oslo: Abstrakt forlag.
Helsemagasinet. (2015). Halvsannheter i reklame for farmasøytiske legemidler. 20 okt. 2015.
Hentet fra: http://wpvof.vof.no/halvsannheter-reklame-farmasoytiske-legemidler/
Hertz, S. & Glomnes, J.J. (2011). Barne- og ungdomspsykiatri: nye perspektiver og uante
muligheter. Oslo: Gyldendal akademisk.
Penn, P., & Frankfurt, M. (1994). Creating a participant text: writing, multiple voices,
narrative multiplicity. Fam Process, 33(3), s. 217–231.
Stein, D.B. (1999). Ritalin is not the answer: a drug-free, practical program for children
diagnosed with ADD or ADHD (1. utgave). San Francisco: Jossey-Bass.
Timimi, S. (2005). Naughty boys: anti-social behavior, ADHD and the role of culture. New
York: Palgrave Macmillan.
Timimi, S., & Leo, J. (2009). Rethinking ADHD: from brain to culture. Basingstoke
England; New York: Palgrave Macmillan.
Whitaker, R. (2010a). Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs, and the
astonishing rise of mental illness in America (1. utgave.). New York: Crown Publishers.
Whitaker, R. (2010b). Mad in America, bad science, bad medicine, and the enduring
mistreatment of the mentally ill. Hentet fra:
http://getitatduke.library.duke.edu/?sid=sersol&SS_jc=TC0000439214&title=Mad%20in%20Americ%20%3A%20bad%20science%2C%20bad%20medicine%2C%20and%20the%20enduring%20mistreatment%20of%20the%20mentally%20ill
Whitaker, R. (2015). Psychiatry under the influence: institutional corruption, social
injury, and prescriptions for reform. New York: Palgrave Macmillan.