En Mindre Medisinsk og mer Klientvennlig Psykiatri – Kontekst og Kultur har betydning i behandling

Luuk L. Westerhof, Master i Helsefremmende Arbeid: Godkjent klinisk spesialist i familieterapi: Sosionom: Godkjent veileder. For kontakt; kontakt@sponte.no

Abstrakt

Det er høy prevalens av diagnosebruk i psykiatrien, og dette vekker regelmessig sterke reaksjoner. Psykiatrien kan fremstå som mindre kontekstuell og dermed mindre human. Diagnosebruk har utviklet seg i de siste år. Hvordan skal denne utviklingen forstås i lys av diagnosens validitetskrise og mangel på kontekstualitet? Utviklingen har trolig ikke en vitenskapelig bærekraft, og blir i denne artikkelen betraktet som en følge av en mindre plural og mer avkontekstualisert psykiatri.

Abstract

There is a high prevalence of diagnostic application in psychiatry something that regularly provokes strong reactions. Psychiatry may appear less contextual and thus less humane. The use of diagnosis has developed and has become more pervasive in recent years. How should this development be understood in light of the diagnosis's validity crisis and lack of contextuality? The current development probably does not have a scientific sustainability and is in this article considered as a consequence of a less plural and more decontextualized psychiatry.

Nøkkelord

Medisinsk: Psykiatri: Kultur: Kontekst.

Keywords

Medical Psychiatry: Culture: Context.

Psykisk lidelse eller psykisk problem?

Begrepet ‘psykiske problem’ blir anvendt i denne artikkelen, ikke ‘psykiske lidelser.’ Den sistnevnte kan insinuere at individet er bærer av en essens, en iboende mangeltilstand. Essensen eksisterer uavhengig av observatøren og subjektiv tolkning. Dette er en for snever og for ensartet forklaring på et så komplekst fenomen som psykisk lidelse. Begrepet psykisk problem er mer dekkende til å beskrive psykiske utfordringer ikke bare som en intrapsykisk prosess, men også som kulturell, kontekstuell og sosialt konstruert. Psykiske problemer blir av artikkelforfatter forstått som co-konstruksjoner oppstått innenfor kulturelle og sosiale kontekster. Psykiske problemer består dermed ikke uavhengig av observatørens subjektive tolkning og kan dermed ikke umiddelbart klassifiseres som en lidelse eller essensialistiske forstyrrelser. Når individet strever med psykiske problemer er det slettes ikke sikkert at det er noe i veien med han eller henne, tvert imot, det kan ligge mange forstyrrelser i de kulturer og kontekster klienten er en del av.

Hvordan kan et psykisk problem forstås?

Et psykisk problem kan forstås fra forskjellige perspektiver: Essensialisme, Sosialt konstruerte fenomener, pragmatisk klassifisering og fellestrekk ved underliggende mentale mekanismer (K.S Kendler, Zachar, & Craver, 2011). De to første perspektiver er relevant i artikkelens sammenheng og nevnes kort.

Essensialisme

Den essensialistiske forståelsesmodellen omhandler at selve problemet (symptomet) har essenser, de eksisterer uavhengig av observatørens klassifikasjon av dem. Essensialisme postulerer dermed at personen er bærer av problemet (essensen). Et psykisk problem betraktes som en iboende mangeltilstand som, lik en maskin, kan fikses av en kyndig ekspert. Dersom et psykisk problem skulle ha en essens må symptomenes årsaksforhold tydelig henge sammen med underliggende klare og definerbare årsaker, akkurat som i somatikken.

Den essensialistiske forståelsesmodellen av psykiske lidelse er lite egnet til å forstå og forklare psykiske problemer (Hagen & Kennair, 2020; Aarre, 2018a). Når et individ strever «… på grunn av …» er det slettes ikke sikkert at det er noe feil med individet, problemet kan også ligge i de kontekster individet er en del av. Kausalitetsmekanismene til mange psykiske problemer og forstyrrelser, for eksempel sosial fobi eller personlighetsforstyrrelse, er enormt komplisert og kan dermed ikke tilskrives en enkel essens som årsak (Hagen & Kennair, 2020).

Sosial konstruksjonisme

Psykiske problemer kan betraktes som sosial konstruerte fenomener. Dette er etter mitt syn en mer human og kontekstuell tilnærming. Den postmoderne sosial konstruksjonistiske tilnærmingen tar utgangspunkt i tanken om at psykiske problemer oppstår i kjølvannet av en kulturs kategorisering av dem (Burr, 2015; Gergen, 1969, 2000, 2001).

Problemene eksisterer dermed ikke uavhengig av subjektiv persepsjon (Maturana & Varela, 1998) tvert imot så samskapes de av selve persepsjonen og begrepssetting.

Fra et sosial konstruksjonistisk perspektiv betraktes psykiske problemer og dets kategorisering gjennom kulturelle og sosiale briller som vi kan tillegge bestemte trekk, mening og egenskaper (Wakefield, 1999). For eksempel er internettavhengighet, spilleavhengighet og sexavhengighet nye og nylig konstruerte diagnoser (Hagen & Kennair, 2020, p. 14). Den Freudianske diagnosen hysteria hos kvinner har derimot blitt borte som diagnose og konstruksjon.

Klienten vet best hvor skoa trykker

I de senere år har det globalt utviklet seg en større skepsis til den biomedisinske tilnærmingen i psykiatrien (R. Whitaker & Cosgrove, 2015). Min ambivalens har vokst basert på noen egne erfaringer som fagperson i rusomsorgen og psykiatri. Den biomedisinske tilnærmingen har som utgangspunkt at årsakene til klientens psykiske problemer ligger som en essens i klienten i form av forstyrrede biologiske, psykologiske eller atferdsmessige funksjoner (Aarre, 2018a, pp. 22-23).

I en artikkel i Journal of the American Medical Association; «Psychiatry as a Clinical Neuroscience Discipline” (2005) skriver direktør for National Institute of Mental health, Thomas Insel, at psykiske lidelser er komplekse og genetiske forstyrrelser der avvikende kjemi og nettverksforstyrrelser i hjernen fører til atferdssymptomer (Insel & Quirion, 2005)

Noe av mine erfaringer fra rusomsorgen og psykiatri har ledet meg til å tro at Thomas Insels biomedisinske tilnærmingen alene er utilstrekkelig i å kunne forstå og hjelpe klienter tilstrekkelig med sine komplekse psykiske problemer. Det var en tid hvor jeg virkelig trodde at psykiatrien kunne hjelpe mennesker til å få det bedre. I dag har jeg mistet mye av denne troen. Jeg har blitt mer overbevisst om at vi må lytte mer til hva klienten har å si om sitt liv og psykiske problemer. Hva tenker klienten selv om hva han eller hun trenger for å bli bedre? Hvilken tanker har han eller hun om egen behandling og medikalisering? Det er klienten selv som vet hvor skoen trykker mest. Det å anlegge et mer klientsentrert perspektiv er mer forenelig med tanken om at klienten selv har den beste manualen til egen bedring (Hertz, 2008b).

Dette betyr ikke det samme som at psykiatrisk kompetanse er overflødig i behandlingen, slettes ikke. Men det vil kunne heve kvaliteten på psykiatrisk hjelp dersom den åpner for endringer i hvordan den møter mennesker. Dette mener jeg er nødvendig for at psykiatrien kan fremstå som mer troverdig og innfri de forventninger klientene har til dem (Aarre, 2018a).

Klientene i dag slår seg ikke lengre til ro med ekspertuttalelser, ubegripelige diagnoser og ekspertløsninger de ikke kan si seg enige i. I vår opplyste og digitale hverdag er klienten mer informert enn noen gang før og stiller berettigede og gode spørsmål om det som angår deres problematikk og prosess. Klienten betviler med rette de mange faglige vurderinger som omhandler deres behandlingstilbud. Klienter flest følger ikke lengre slavisk såkalte evidensbaserte behandlingsmetoder. De vil bli lyttet til og de vil være en aktiv medbestemmende aktør i beslutningsprosesser som er knyttet til deres behandling. Vil en slik tilnærming fremstå som en mer human og kontekstuellorientert psykiatri (Aarre, 2018a)?

Som en naturlig følge av et større kunnskapstilfang om egen problematikk utfordrer klienten også selve fundamentet i det psykiatriske fagfeltet, inkludert diagnoser, klassifikasjoner og behandlingstilbud. Psykiatrien jobber etter boka, og holder seg til evidensbaserte tilnærminger. Spørsmålet er om dette er tilstrekkelig for å avhjelpe klienten med sine psykiske problemer. Man kan kanskje tenke at det er tilfelle, men det er dog et paradoks at klienter kommer igjen og igjen for mer hjelp, akkurat som det var for Johann Hari (se nedenfor). Fra tid til annen får mennesker god hjelp, og vi må ikke glemme det. Men jeg fortsetter med å være skeptisk til den biomedisinske tilnærmingen til psykiske problemer spesialt fordi den mangler validitet og fordi den ikke tilstrekkelig tar hensyn til det kontekstuelle.

Er den biomedisinske tilnærmingen problematisk i å forklare psykiske problemer?

I 2019 publiserte Bloomsbury Publishing en bok av den engelske vitenskapsjournalisten, Johann Hari. Boka ble en bestselger: «Lost Connections – Uncovering the real causes of depression and anxiety» (Hari, 2019b). Johann Hari studerte ved det prestisjetunge universitetet i Cambridge i Storbritannia. I store deler av hans liv opplevde Hari å være deprimert og beskrev disse følelser som smerter som rant ut av han. Han bestemte seg for å oppsøke profesjonell hjelp.

I den første konsultasjonen hos en ukjent lege tok det ikke mer enn 6 minutter før Hari hadde fått en diagnose. Hari ble fortalt hvorfor han var deprimert og at det skyltes en kjemisk ubalanse i hans hjerne (mangel på serotonin). Hari ble fortalt at han trengte medisinering for å bli kvitt sine psykiske plager. Legen rekvirerte Seroxat (i Norge Paxil- en antidepressiva) i moderat dose. I startfase var medisineringen til stor hjelp og Hari ble overbevisst om å ha funnet remedien til sine psykiske problemer. Men, dessverre, etter hvert kom symptomene tilbake og Hari oppsøkte lege igjen for mer hjelp. Den hjelpen han fikk var en økning i dosering av Seroxat. For en stund var det til god hjelp, men symptomene kom tilbake med full styrke og dosene økte proporsjonalt med årene. Totalt gikk Hari 13 år på Seroxat, men ble ikke bedre.

Hari sier i en TED-Talk (https://www.youtube.com/watch?v=MB5IX-np5fE) at han aldri ble spurt om «hvorfor» han følte seg deprimert, selv om han ble behandlet etter boka. Behandlingen til Hari tok utgangspunkt i en diagnostikk hvor spørsmål om kultur og kontekst er mindre relevant, og hvor de stilte spørsmål mer handler om hvordan mangeltilstanden kan forklares medisinsk. Med andre ord, det er ikke så viktig hvorfor du er deprimert mer viktig hvordan det kan forklares. Med det fremstår den biomedisinske forklaringsmodellen, for meg som en overforenkling av kompliserte psykiske problemer som mer bør ses i lys av kultur og kontekster av sosial uorden (Hertz, 2008b; Moncrieff, 2008) og kultur: Vi er hverandres kontekst (Anderson, 2007; 2013) og ps